Лекции по кардиологии

При средней степени активности:

1. Глюкокортикостероидные препараты. (Обязательно с препаратами кальция и витамином D.) Преднизолон 15 мг в сутки в один прием утром после еды.
2. Антибактериальные препараты: бензилпенициллин по 1,5-4 млн ЕД в сутки в 4 приема или эритромицин 2 г в сутки в течение 10 дней затем переходят на пролонгированную форму — бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет.

При высокой степени активности:

1. Глюкокортикостероидные препараты в сочетаниив препаратами кальция витамина D. Преднизолон по 20 мг 1 раз утром после еды.
2. Антибактериальные препараты: бензилпенициллин 1,5-4 млн ЕД в сутки внутримышечно 4 раза или эритромицин по 2 г в сутки в 4 приема 10 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели.

Критерии  эффективности терапии. Уменьшение индекса активности менее чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение — минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение — хорошему эффекту, 70% улучшение и более — очень хорошему эффекту.

Стационарное  лечение длится 1-1,5 месяца, после  чего пациент переводится на поликлиническое  или местное санаторное лечение. Цель этого этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспалительными средствами, индивидуально подобранными в стационаре, аминохинолиновыми производными (при хроническом течении) и бициллином-5. Проводятся реабилитационные мероприятия. Третий этап лечения включает также диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

Профилактику  ОРЛ можно разделить на первичную и вторичную. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в организации комплекса индивидуальных, общественных, общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. Это пропаганда разумного закаливания организма, развитие и укрепление физкультуры и спорта среди населения, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских садах, общественных учреждениях, проведение широких индивидуальных и общественных санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность инфицирования населения стрептококком А.

 

 

 

Большое внимание отводится своевременному распознаванию и лечению остро протекающей стрептококковой инфекции. С этой целью назначается пенициллин, эритромицин (энтерально или парентерально) в течение 5-7 дней, а в дальнейшем — санация хронических очагов инфекции в организме.

Немаловажное  значение в первичной профилактике ревматизма отводится повышению социально-бытовых и материальных условий жизни населения, что в основном зависит от политики государственной власти (обеспеченность жильем, учебные занятия в школах в одну смену и др.).Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов (атак) и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ОРЛ. С этой целью проводится круглогодичная профилактика бициллином-5 (1500 тыс. ЕД 1 раз в месяц внутримышечно) в течение 5 лет после атаки.

Беременных  женщин с первых недель наблюдает  акушер-гинеколог, бициллин им назначается только с 8-10-не-дельного срока беременности и до родов. В послеродовый период вопрос решается индивидуально.

Кроме бициллинопрофилактики  рецидивов всем пациентам, страдающим ревматизмом или угрожаемым (членам семей пациентов), в период распространения острых респираторных заболеваний, ангин осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного курса лечения пенициллином при ангине, а также до и после оперативных вмешательств (экстракция зуба, тонзилэктомия, аборт).

На этапе  вторичной профилактики большое  внимание необходимо уделять мероприятиям, способствующим восстановлению нарушенной иммунной системы, компенсации функции сердечно-сосудистой системы. С этой целью используются курортные факторы в этапном лечении ревматизма.

 

НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Причинами пороков  сердца и склероза миокарда, кроме ревматизма, могут быть другие заболевания эндокарда, миокарда: инфекционный (септический) эндокардит, миокардиты, миокардиодистрофии и кардиомиопатии, а также перикарда — перикардиты.

Инфекционный (септический) эндокардит

Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) — воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма человека. Выделяют острую, подострую и хроническую (рецидивирующую) формы инфекционного эндокардита, однако предпочтительнее классифицировать ИЭ в зависимости от возбудителя. Эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита постоянно меняются: увеличивается средний возраст заболевающих (более 50% из них старше 50 лет); из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией; чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и реже — на фоне ревматизма. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трехстворчатый (у алкоголиков, наркоманов). Остается высокой частота осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии, септическая аневризма) даже при правильном лечении.

Этиология. Причиной ИЭ может быть любая бактериальная флора: грамположительные бактерии (зеленящий, анаэробный стрептококк, энтерококк, стафилококки), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей), бактериальные коалиции; грибы (кандида, аспергиллы); вирусы Коксаки.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов на фоне иммунных нарушений во всем организме и клапанном аппарате сердца развивается небактериальное воспаление в интерстиции клапанов. Затем происходит внедрение бактериальной инфекции, развивается инфекционное поражение клапанов (бактериальный эндокардит) с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями (инфекционно-токсическая фаза).

Далее наступает иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита (иммуновоспалительная фаза), происходят дистрофические изменения внутренних органов (дистрофическая фаза).

Патанатомия. При эндокардите наблюдается деструкция ткани клапанов, рыхлые тромботические наложения, в которых обнаруживаются бактерии. Ткань клапана разрушается и развивается его недостаточность.

При хроническом  течении развивается язвенный процесс на клапанах с тромботическими наложениями, имеющими полипозный вид. Токсическая дегенерация миокарда, сосудов (нарушение проницаемости, кровоизлияния), почек (очаговый или диффузный нефрит), дистрофические изменения печени, инфаркты селезенки, изъязвления кишечника.

Клиническая картина острого ИЭ. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например, экстракции зуба, криминального аборта). Начало может быть острым или постепенным.

Общие симптомы: перемежающаяся или гектическая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты (профузные), анорексия, артралгии. У ослабленных и пожилых людей лихорадка может отсутствовать. Кожные покровы бледные, могут быть кожные кровоизлияния, часто обнаруживается первичный гнойно-септический очаг.

Изменения со стороны сердца: пульс частый, малый и возможна аритмия, так как миокардит является постоянным спутником эндокардита. Границы сердца могут увеличиваться влево за счет миокардита. При аускультации появляются шумы — систолический над верхушкой сердца и над мечевидным отростком, реже — систолический и диастолический шум над аортой и легочной артерией. Шумы меняют свою интенсивность и продолжительность из-за рыхлости, непостоянства размеров тромботических наложений.

На почве поражения  эндокарда и миокарда развивается сердечная недостаточность.

Увеличивается печень и  селезенка. В связи с поражением всей сосудистой системы появляются признаки флебита, явления геморрагического диатеза (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, гематурия).

Выражена  наклонность к тромбоэмболиям в кожу, мозг, селезенку, почку, артерию сетчатки и др.

Периферические  признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, нёба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у оснований ногтей, узелки Ослера (небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног, сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней).

Поражения ЦНС: головная боль и очаговые нарушения (абсцесс мозга), менингит.

Осложнения  ИЭ — эмболические поражения (абсцессы, септические аневризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек, ветвей легочной артерии (при поражении трехстворчатого клапана).

Клиническая картина хронического (затяжного) ИЭ

От острого ИЭ это заболевание отличается: медленным началом и течением; отсутствием первичного гнойно-септического очага; наличием латентных очагов инфекции; предшествующим ревматическим поражениям клапанного аппарата сердца.

Начало болезни  почти всегда малозаметное, общее  состояние пациента ухудшается постепенно. Отмечаются легкая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в сердце, неопределенные боли в суставах.

Лихорадка может  быть неправильного типа или нормальной у пожилых пациентов, характерны периодические подъемы температуры тела до 40°С на фоне субфебрилъной температуры. Эти подъемы сопровождаются ознобом и потом.

Всегда прогрессирует гипохромная анемия. Кожа бледная с желтоватым оттенком. Бледность может быть слабо выражена при выраженном цианозе. Пальцы имеют вид «барабанных палочек». Имеются уже признаки порока сердца с соответствующими изменениями границ сердца и аускультативных данных.

Геморрагический синдром выражен петехиями, узелками Ослера, кровоизлияниями в конъюнктиву нижнего века (симптом Лукина). Точечные кровоизлияния в кожу можно воспроизвести сдавливанием плеча манжеткой или жгутом (симптом Кончаловского) (рис. 20) или щипком (симптом щипка). Обнаруживается значительное увеличение селезенки, печени. Характерными для течения болезни являются эмболии в сосуды почек, мозга, селезенки, конечностей или желудочно-кишечного тракта с образованием инфарктов этих органов.

Методы  диагностики ИЭ. ЭхоКГ трансторакальная: изменения видны (специфичны) длительно — в течение нескольких месяцев после выздоровления.

OAK: нормохромно-нормоцитарная анемия является постоянным спутником ИЭ. Лейкоцитоз — при остром течении и может быть нормальное число лейкоцитов — при хроническом течении. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Изменения в моче: протеинурия, гематурия.

 

                                                                      Рис. 20. Симптом Кончаловского

 

Наиболее  надежный диагностический тест — посев крови. Забор крови для посева производят из разных вен не менее трех раз с интервалом не менее 15 минут. В каждую пробирку набирают 10-15 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева.

На фоне лечения  посевы крови повторяют каждые 2 суток, пока не будет получен отрицательный ответ.

Критерии диагноза:

- достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, изменения на ЭхоКГ;

- вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, но нет изменений на ЭхоКГ;

- возможный диагноз: лихорадка неизвестного происхождения, эмболии или шум в сердце.

Течение болезни: на 3-7-е сутки антимикробной терапии у большинства больных лихорадка снижается. Однако возможны рецидивы, обычно в течение 1-2 месяцев после прекращения применения антибиотиков. Для выявления рецидивов производят посев крови через 2-6 недель после отмены антибиотиков.

Прогноз. Отсутствие лечения ИЭ приводит к смерти. При правильном лечении 5-летняя выживаемость составляет 70%.

Лечение. Госпитализация необходима во всех случаях инфекционного эндокардита. Если после 10-14 суток пребывания в стационаре состояние пациента стабилизируется, отрицательный посев крови (повторный), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение. Антимикробную терапию начинают сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении лечение начинают сразу после постановки диагноза.

До получения результатов посева крови назначается лечение антибиотиками: цефтриаксон по 2 г в/в через 24 ч + гентамицин по 80 г в/в через 8 ч; или пенициллин по 3 млн ЕД через 4 часа в/в + гентамицин по 80 г в/в через 84 ч.

Если высеян стрептококк — ванкомщин по 1 г в/в через 12 ч + цефтриаксон по 2 г в/в через 24 ч.

Если высеяна легионелла — левофлоксацин по 500 мг в/в 1 раз в сутки или доксициклин по 200 мг в/в через 12 ч (3 дня — и уменьшение дозы).

Лечение у наркоманов

До результата анализа — ванкомицин по 1 г в/в через 12 ч + гентамицин по 80 г в/в через 8 ч (или амикацин по 500 мг в/в через 24 ч).

После получения  результата — оксациллин по 2 г в/в через 4 часа + имепенем по 1 г в/в через 8 ч.

Кроме антибиотиков, назначаются дезинтоксикационная терапия (гемодез, витамин В,, аскорбиновая кислота), противовоспалительная терапия (салицилаты), гормональные средства, которые обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием. При нарушении водно-солевого обмена назначают салуретики, спиронолактоны. Проводится антианемическая терапия препаратами железа.

Профилактика ИЭ. Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию: протезированные клапаны, ИЭ в анамнезе, врожденные пороки сердца, стоматологические операции, эндоскопия с биопсией, операции на желчном пузыре и др.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА

Остановимся на заболеваниях миокарда воспалительного и невоспалительного характера, не связанных с ревматизмом, гипертонической болезнью, ИБС. Это миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии.

Миокардиты