Лекции по кардиологии

Объем (натрий) зависимый гиперренинный вариант — с признаками задержки воды в сосудистом русле. Проявляется отечностью лица, рук (симптом кольца — трудно снять с пальца), постоянными интенсивными головными болями в затылочной области; онемением пальцев рук и ног; связью указанных симптомов с повышением АД, с приемом вечером в пищу соленых продуктов, воды. Характерен положительный эффект от приема салуретиков.

Гиперренинный (ангиотензинзависимый) вазоконстрикторный вариант — характеризуется высоким уровнем АД, стабильным его характером, высоким содержанием в крови ренина, альдостерона, ангиотензина П.

Злокачественный вариант (быстро прогрессирующий) проявляется чрезвычайно высоким уровнем АД, резистентным к обычной гипотензивной терапии, быстрым прогрессированием тяжелых нарушений со стороны почек (развитие ХПН), головного мозга (тяжелая гипертоническая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна. Нередко наступает летальный исход через 1—2 года после появления первых симптомов и при отсутствии активного целенаправленного лечения.

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов

 

Экзогенные	Эндогенные
Психоэмоциональные  стрессы Физическая нагрузка Избыточное употребление алкоголя Применение контрацептивов Внезапная отмена антигипертензивных препаратов Реанимационные  мероприятия во время и после  операций	Климакс у  женщин Острая ишемия миокарда (приступ стенокардии, инфаркта миокарда, сердечная астма) и мозга Резкое нарушение  почечной гемодинамики Рефлекторные  влияния со стороны внутренних  органов (аденома простаты,- нефроптоз, холецестит, панкреатит) Гипогликемия Атеросклероз  экстракраниальных артерий с повреждением барорецепторного аппарата. Психогенная гипервентиляция Синдром апное  во сне

 

 

Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения, поражением сосудов сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек на стадии стабилизации АД.

Эффективно  гипотензивное лечение. Осложнения развиваются только на поздних стадиях болезни.

Дифференциальная диагностика ГБ

Необходимо  отличать эссенциальную артериальную гипертензию (ГБ) от симптоматических или вторичных артериальных гипертензии.

В таблице  представлены дифференциально-диагностические критерии артериальных гипертензии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 14

Дифференциально-диагностические  критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензии

 

Клинические признаки	Гипертоническая болезнь	Симптоматическая артериальная гипертензия
Возраст пациента	Старше 30-40 лет	Чаще молодой
Внешние условия  формирования болезни	Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недосыпание  и др.	Имеют небольшое  значение
Особенности развития гипертензивного синдрома	Постепенно  с периодическими обострениями	Неуклонно в  нарастающем темпе
Жалобы	Головные  боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца	Долго отсутствуют, хотя АД — высокое; при заболеваниях почек — боли в области поясницы, потливость, озноб
Тип гемодинамики	Гиперкинетический, преимущественное увеличение АДс, неустойчивое повышение АДд	Формирование  гипертензии сопротивления, стойкое повышение АДд
Наличие кризов	Развиваются часто уже на первых стадиях болезни	Возникают редко
Развитие сопутствующих заболеваний	Ранний атеросклероз, ИБС, изменения в моче	Признаки  почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний
Эффективность лечения	Высокая, не только гипотензивными средствами, но и седативными препаратами	Снижение  АД только в период приема прямых гипотензивных средств

 

Диагностика ГБ

1.  Сбор анамнеза.

У пациента с  впервые выявленной АГ необходимо выяснить:

S длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов; S данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

 

• выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия);
• у женщин — гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
• тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
• личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
• семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания почек.

2. Оценка объективных данных:

• измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпации почек, выявление других объемных образований.

3. Минимальный стандарт обследования пациентов с АГ:

• OAK;
• ОАМ;
• проба по Зимницкому;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• сахар (глюкоза) крови;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки,
• УЗИ сердца.

Лабораторные  исследования

OAK — при длительном течении ГБ возможно увеличение эритроцитов, гемоглобина («гипертоническая поли-

цитемия»).

БАК — гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза — холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины (при развитии ХПН).

ОАМ — протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Проба по Зимницкому — гипоизостенурия (при ХПН).

Инструментальные  исследования ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность.

ФКГ — увеличение и затем уменьшение амплитуды I тона, акцент II тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца.

Рентгенологическое  исследование сердца. Закругление и смещение немного вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудочка кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздние сроки увеличиваются все отделы сердца.

УЗИ сердца — увеличение левого желудочка. Осмотр глазного дна — выявляется гипертоническая ангиоретинопатия.

 

Лечение артериальной гипертензии 

Цели терапии

• Основной целью лечения пациента с ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и СД, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.
• Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинуриеи более 1 г/сут — менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

 

Немедикаментозные методы лечения. Должны применяться на любой стадии заболевания.

При низкой степени  риска АГ пациенты в течение 1 года находятся под наблюдением врача, проводя только немедикаментозные методы лечения.

1. Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ является гипонатриевая диета.

Основные  принципы лечебного питания:

- строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, при ожирении — снижение суточной калорийности;

-    антисклеротическая направленность диеты;

-    уменьшение свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки;

 

- исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки и др.);

- сниженное содержание поваренной соли (2-3 г или 2— 5 г, но не более 8 г в сутки). Для подсаливания можно использовать санасол, который по вкусу напоминает соль;

- сниженное употребление пищи с насыщенными жирами и обогащение ненасыщенными жирами;

- обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий;

- включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, омары, креветки, морская капуста).

Рацион пациента, страдающего ГБ, должен содержать также калий (курага, изюм, печеный картофель, постное масло, пшеничная крупа, крыжовник, молоко, творог, томатный и апельсиновый соки).

2) Постоянные  динамические и физические нагрузки.

Рекомендуется ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.

Не рекомендуется  тяжелая атлетика, подъем тяжестей, так как они способствуют повышению АД.

3. Психорелаксация, рациональная психотерапия: прогрессивная мышечная релаксация; аутогенная тренировка; метидативные методики.
4. Иглорефлексотерапия.
5. Точечный массаж и шиацу-терапия. В отличие от иглорефлексотерапии воздействие на биологически активные точки производится кончиками пальцев.
6. Физиотерапевтическое лечение: электросон, лекарственный электрофорез, УВЧ на синокаротидную область, динамические токи и др.
7. Гипоксические тренировки. Установлено, что пребывание пациентов с ГБ в условиях высокогорья дает лечебный положительный эффект. Ежедневное пребывание в барокамере на высоте 3200 м над уровнем моря по 70 мин в течение 15 дней показаны при мягкой АГ.
8. Фитотерапия. Лекарственные растения, обладающие гипотензивными свойствами, наиболее целесообразно при менять в раннее сроки ГБ.

Гипотензивными  свойствами обладают: магнолия белая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брусника, боярышник, калина, мелисса, почечный чай.

Медикаментозная гипотензивная терапия.

Начало медикаментозной  терапии зависит от уровня АГ и уровня степени риска.

 

 

Принципы лекарственной  терапии

- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.