Лекции по кардиологии

 

В соответствии с классификацией Е. М. Тареева и А. С. Мухина выделяют следующие клинические формы МД:

1. Классическая. Характеризуется признаками хронического алкоголизма, увеличением печени, кардиалгией (ночной), одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце. Ухудшения наступают после приема в пищу большого количества алкоголя (на 2-3-й день).
2. Псевдоишемическая. Характеризуется болями в сердце, субфебрильной температурой тела, кардиомегалией, аритмиями, недостаточностью кровообращения. Необходимо дифференцировать с ИБС.
3. Аритмическая. Проявляется мерцательной аритмией, экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией. Может быть одышка и недостаточность кровообращения.

Течение болезни 

I стадия продолжается 10 лет. Клинически напоминает нейроциркуляторную дистонию.

II стадия проявляется у людей, злоупотребляющих алкоголем более 10 лет. Одышка, кашель, отеки, одутловатость лица, увеличение печени. Увеличение сердца влево, систолический шум на верхушке сердца, аритмии, изменения на ЭКГ, УЗИ, рентгенограмме (застой в малом круге кровообращения).

III стадия представляет собой тяжелую дистрофическую стадию недостаточности кровообращения.

Диагноз алкогольной МД можно поставить, если в анамнезе имеются указания на длительное злоупотребление алкоголем и определяется кардиомегалия, аритмия, застойная недостаточность кровообращения в малом круге кровообращения при отсутствии других причин, способных привести к таким же нарушениям сердечной деятельности.

Лечение. Необходимы обследование пациента для выявления хронического алкоголизма, консультация нарколога. Лечение по общим принципам лечения миокардиодистрофии.

Климактерическая  миокардиодистрофия

Развивается у женщин именно в период климакса, когда признаки гормональных нарушений со стороны половых желез очевидны, и это позволяет отнести данный синдром к нарушению функции яичников. Характерно появление болей в сердце, которые, локализуясь в области верхушки сердца, широко иррадиируют в левую половину грудной клетки. Боли давящие, колющие, ноющие, длительны, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, могут усиливаться в предменструальный период, сочетаться с различными вегетативными проявлениями (чувство жара, потливость, покраснение лица, сердцебиение, головокружение). Сердцебиение не сопровождается тахикардией. Признаков сердечной недостаточности у таких пациентов не бывает. Лечением занимаются терапевты и гинекологи (седативные препараты, половые гормоны, Р-адреноблокаторы).

 

Тонзиллогенная  миокардиодистрофия. Бывает у пациентов с длительно существующим хроническим тонзиллитом.

Боли в сердце разнообразны по характеру: колющие в левой половине грудной клетки. Боли при глубоком вдохе, при переутомлении, физическом напряжении. Боли длительные, сопровождаются сердцебиением, перебоями в сердце, потливостью, раздражительностью. Нитроглицерин боли не купирует. Необходима консультация отоларинголога. Дифференцировать необходимо с ревматизмом.

Миокардиодистрофия  при тиреотоксикозе. Симптомы МД сочетаются с симптомами диффузного токсического зоба.

МД  при гипотиреозе сочетается с симптомами гипотиреоза. Необходимы консультация и лечение у эндокринолога.

 

Лечение миокардиодистрофий

Этиологическое  лечение. Лечение основного заболевания и устранение причины, обусловившей развитие синдрома МД, имеет первостепенное значение, так как нередко позволяет нормализовать функцию миокарда даже без выполнения других направлений лечебной программы. Основные этиологические факторы МД изложены в этиологии.

1. Улучшение процессов метаболизма в миокарде. 
   Милдронат по 5 мл в/в с физиологическим раствором, затем в таблетках инозин (рибоксин) по 0,2 г 3-4 раза вдень внутрь. Цитохром С в/в: 100 мг препарата развести в физиологическом растворе в 200 мл или в 5% растворе глюкозы. Аденозина фосфат (фосфаден) 50 мг 1 раз в сутки внутрь.
2. Антиоксиданты. Витамин Е 200 мг.

3. Антагонисты кальция. Коринфар по 10 мг 2 раза в день, нормодипин по 5 мг 1 раз в сутки.  .

4. Стабилизаторы клеточных мембран. Эссенциале по 1—2 капсулы 3 раза в день.
5. Для устранения гипоксии. Мексидол по 2 мл в/м.

6. Устранение электролитного дисбаланса. Поляризующая смесь в/в капельно.

7. Устранение влияния катехоламинов.

Р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Кардиоселективные: Метопролол 25-200 мг 2 раза в день (эгилок, эмзок, беталок-зок.) атенолол 25-100 мг 2 раза в день. Бисопролол 2,5-10 мг 1 раз в день (бисогам-ма, конкор), небиволол 2,5-10 мг (небилет).

Кардионеселективные: карведилол 6,25-25 мг 2 раза в день (акридилол, дилатренд, кориол, таллитон).

Симптоматические  средства. Имеется в виду лечение сердечной недостаточности и аритмий. (Будет изложено в соответствующих разделах.)

 

 

КАРДИОМИОПАТИИ

Кардиомиопатия (КМП) — невоспалительное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся кардиомегалией и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Различают следующие виды КМП (доклад комитета экспертов ВОЗ, 1985): дилатационная кардиоми-опатия (ДКМП); гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); рестриктивная кардиомиопатия (РКМП).

Дилатационная кардиомиопатия

Характеризуется резким расширением всех камер сердца с незначительной гипертрофией стенок и снижением сократительной функции миокарда в результате диффузного его поражения и развития прогрессирующей недостаточности кровообращения.

Этиология неизвестна. Предполагается вирусная природа болезни. В патогенезе, возможно, имеет значение приобретенный дефицит Т-супрессоров, что приводит к развитию аутоиммунных явлений, цитотоксическому, иммунокомплексному поражению миокарда. ДКМП может быть следствием тяжелого течения миокардитов.

Клинические симптомы и синдромы

1. Выраженная недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, цианоз, ортопное, приступы сердечной астмы и отека легких), по правожелудочковому типу (акроцианоз, боли в области печени, ее увеличение, асцит, отеки, набухание шейных вен) или тотальная.
2. Кардиомегалия, глухость сердечных тонов, ритм галопа, систолический шум относительной митральной или трикуспидальной недостаточности.
3. Тяжелые нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, блокады сердца).
4. Тромбоэмболический синдром (тромбоэмболии в легочную, селезеночную, церебральные артерии).

Диагностические критерии: прогрессирующая недостаточность кровообращения, кардиомегалия, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма проводимости.

В крови высокое содержание креатинфосфокиназы. Молодой возраст. Отсутствие признаков ИБС, ревматизма, порока сердца, гипертонической болезни, воспалительного заболевания, отсутствие связи с очагами инфекции.

Лабораторные данные

OAK — без особенностей.

БАК — высокое содержание креатинфосфокиназы, АсАТ, лактатдегидрогеназы.

Инструментальные  исследования

ЭКГ: признаки увеличения левого желудочка, снижение вольтажа.

Рентгеноскопия  сердца: увеличение всех отделов сердца.

УЗИ: резкая дилатация полостей сердца, преобладание дилатации над гипертрофией миокарда.

Прижизненная  биопсия миокарда: дегенеративные изменения, очаги некроза.

Лечение ДКМП

Лечебный  режим. Соблюдение постельного режима от 2-3 до 6 месяцев. Переход к активному режиму возможен только после уменьшения дилатации миокарда и недостаточности кровообращения. Запрещается курение, прием алкоголя (исключение повреждающего влияния на миокард).

Диета с оптимальным  количеством витаминов и ограничением соли, жидкости, калийности.

Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды назначаются осторожно, так как при ДКМП миокард повышенно чувствителен к гликозидам. Негликозидные, инотропные средства (допмин) коротким курсом (4-6 дней).

Периферические  вазодилататоры, снижающие преднагрузку и постнагрузку, воздействуя на сосуды артериального и венозного русла, — нитриты продленного действия (празозин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — каптоприл, капозид, энам.

Диуретики — фуросемид, урегит в сочетании с калийсберегающими препаратами — триампур, верошпирон.

Антиаритмическая  терапия — хороший эффект от применения кордарона. Можно применять и другие препараты — этмозин, этацизин.

Антикоагулянтная  терапия. Многим пациентам показан постоянный прием антикоагулянтов в связи с частыми тромбоэмболическими осложнениями— гепарин под кожу живота, ацетилсалициловая кислота (0,165—0,325 г в сутки), курантил, трентал.

Метаболическая  терапия — поливитамины, анаболические нестероидные средства, пиридоксалъфосфат, ко-карбоксилаза, фосфаден.

Хирургическое лечение  — пересадка сердца.

Прогноз — неблагоприятный. Большая часть летальных исходов наблюдается в течение первых 2 лет болезни.

Пик летальности  — 6 месяцев — 1 год. Через 10 лет от появления симптомов остаются жить только 25—30% пациентов.

Причины смерти: внезапная смерть от фибрилляции желудочков; застойная недостаточность кровообращения; массивная легочная тромбоэмболия.

Гипертрофическая  кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией межжелудочковой перегородки или стенок левого желудочка с уменьшением его систолического объема и снижением его диастолической функции (недостаточная способность к расслаблению во время диастолы).

Клинические симптомы. Жалобы на боли в области сердца, обмороки, слабость, приступы головокружений, сердцебиения, одышки, боли за грудиной.

 

Объективно: пульсация сонных артерий, бледность кожных покровов, расширение сердца во все стороны, больше влево, смещение сердечного толчка влево и вниз, тоны сердца глухие, систолический шум в области верхушки сердца, по левому краю грудины в III—IV межреберьях, усиливающийся в положении стоя, часто — аритмия.

Диагностические критерии.

1. Данные анамнеза: тяжелое заболевание сердца в молодом возрасте или случаи внезапной смерти у членов семьи.
2. Комплекс жалоб со стороны сердца.
3. Кардиомегалия.
4. Систолический шум на верхушке сердца и у левого края грудины.
5. Отсутствие признаков воспаления, ИБС, ревматизма, пороков сердца, гипертонической болезни.
6. Лабораторные данные — не характерны.
7. Рентгенография, ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
8. УЗИ — утолщение межжелудочковой перегородки или стенок левого желудочка, уменьшение объема камер сердца.
9. ФКГ — систолический ромбовидный шум над верхушкой сердца и у левого края грудины в III—IV межреберьях.

Лечение

Предотвращение  внезапной смерти: 50% летальных исходов при ГКМП бывает в результате внезапной смерти (на любой стадии болезни). Особенно велик риск внезапной смерти молодых людей, у которых в анамнезе выявлены случаи внезапной смерти у родственников.

Причиной  внезапной смерти является развитие аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

Рекомендуется антиаритмический препарат — кордарон 600-800 мг в сутки первую неделю и дальше по схеме. Кордарон (амиодарон) способствует выживаемости таких пациентов, эффект проявляется через 1-2 недели лечения и сохраняется на протяжении нескольких месяцев после отмены.

Основное  показание для кордарона —  желудочковые экстрасистолы, в случае других аритмий — Р-блокаторы и антагонисты кальция.

Улучшение гемодинамики. Чрезвычайно важна терапия, направленная на увеличение растяжимости желудочка и его полноценное расслабление в диастолу.

Применяют Р-адреноблокаторы  с целью: снизить систолический градиент давления, увеличить диастолический объем желудочков, оказать антиаритмический эффект, уменьшить боль в сердце.

Наиболее  часто применяется пропроналол (анаприлин, обзидан) в больших дозах (120-240-320 мг в сутки) и длительно.

Их не следует применять  при низком АД и при выраженной сердечной недостаточности с застоем в легких.

 

 

В каждом индивидуальном случае решается вопрос о дозе и применении Р-адреноблокаторов. Если нет в анамнезе внезапных смертей у родственников, аритмии, нет необходимости в назначении Р-адреноблокаторов.

Антагонисты кальция применяются, так как  они улучшают диастолическую податливость миокарда желудочков и перфузию коронарных артерий.

Верапамил назначается, если пациенту не показаны и не применяются Р-блокаторы. Суточная доза 120-240 мг. Лечение проводится курсами по 2-3 месяца. Другие препараты не показаны.

Диуретики уменьшают явления застоя при повышении венозного давления в легких.

Примечание!

Нитраты и вазодилататоры не назначаются из-за опасности усиления обструкции левого желудочка.

Сердечные гликозиды не рекомендуются, так как они уменьшают объем левого желудочка. Их осторожно можно применять при тяжелой аритмии и сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Применяют резекцию межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана, если консервативные методы не дают эффекта и если выявлен кальциноз митрального клапана.

Антикоагулянтная и антиагрегантная  терапия