Лекции по кардиологии

Хирургическое лечение. При констриктивном перикардите пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Цель операции — освобождение желудочков сердца от сдавливающей капсулы, что позволяет восстановить дистолическое наполнение желудочков.

Пороки  сердца (ПС)

Пороки  сердца — заболевания сердца, характеризующиеся анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца, крупных сосудов и строения сердца (незаращение перегородок сердца), нарушающими функцию сердца.

Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

 

Врожденные  пороки сердца выявляются после рождения ребенка. Они возникают в результате нарушений формирования в эмбриональном периоде перегородки сердца или в результате появления аномалий в отходящих от сердца сосудах.

Среди них чаще встречаются: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение межпредсердной перегородки, триада Фалло (стеноз легочной артерии в сочетании с незаращением межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка), коарк-тация аорты, открытый артериальный проток (Боталлов проток)и др.

Изучаются врожденные пороки сердца в курсе педиатрии.

Приобретенные пороки сердца

Это пороки сердца, которые возникли в результате какой-то перенесенной болезни, сопровождаются морфологическими изменениями в клапанном аппарате сердца, ведущими к нарушению его функции и гемодинамики.

Этиология ПС: ревматизм (в 75% случаях); атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма; системные болезни соединительной ткани; сифилис.

Патологические изменения в  клапанах. Под влиянием этиологических факторов нарушается целостность клапанов. В одних случаях площадь клапанов уменьшается, край их становится неровным, в результате чего при захлопывании клапанов они неплотно смыкаются с образованием щели, через которую проникает кровь, чего не должно быть. В этих случаях говорят о недостаточности клапана. В других случаях происходит сращение соседних створок или полулуний у их основания, что суживает отверстие, ограниченное клапанными элементами. Через суженное отверстие поступает меньшее количество крови, вызывая нарушение гемодинамики. При данной патологии говорят о стенозе отверстия. Недостаточность клапана и стеноз отверстия могут сочетаться в пределах одного клапана.

 

Виды приобретенных пороков  сердца

 

1. Митральные пороки сердца: недостаточность митрального клапана; стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; сочетанный митральный порок (недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).
2. Аортальные пороки сердца: недостаточность аортального клапана; стеноз устья аорты; сочетанный аортальный порок сердца.
3. Трикуспидальные пороки сердца: недостаточность трехстворчатого клапана; стеноз правого атриовентрикулярного отверстия; сочетанный трикуспидальный порок сердца.
4. Пороки легочного клапана: недостаточность клапана легочной артерии.
5. Сложные (сочетанные) пороки — наличие двух пороков в пределах одного клапана.
6. Комбинированные пороки сердца — пороки, локализующиеся на двух или более клапанах: митрально-аортальные; митрально-трикуспидальные; митрально-аортально-трикуспидальные и др.
7. Компенсированные пороки сердца — пороки, не сопровождающиеся недостаточностью кровообращения.
8. Декомпенсированные пороки сердца — пороки, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения.

 

Примерные формулировки диагноза

1. Сочетанный  митральный порок с преобладанием  стеноза.

2. Недостаточность аортального клапана.
3. Митрально-аортальный порок: недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты.

Во всех случаях  указывается степень компенсации  или декомпенсации.

Чаще всего  встречаются митральные и аортальные пороки сердца.

Недостаточность митрального клапана

Этиология: ревматизм (75% случаев), атеросклероз, инфекционный эндокардит, травма, системные заболевания соединительной ткани.

Гемодинамика. Вследствие неполного закрытия створками митрального клапана левого атриовентикулярного отверстия во время систолы желудочка часть крови через образовавшуюся щель обратным током поступает в левое предсердие (регургитация).

 

 

 

 

Если в  левое предсердие поступает более 20—30 мл крови, то происходит увеличение его объема, что приводит к тоногенному расширению (дилатации), а затем и гипертрофии левого предсердия. Теперь уже из предсердия в желудочек поступает большее количество крови, чем в норме, что вызывает его тоногенную дилатацию, а в дальнейшем гипертрофию миокарда. Таким образом, компенсация недостаточности митрального клапана осуществляется за счет гиперфункции и гипертрофии миокарда левых предсердия и желудочка. Эта компенсация сердечной деятельности может сохраняться в течение многих лет благодаря усиленной деятельности мощного миокарда левого желудочка. Если левое предсердие, расширяясь, теряет способность к полному опорожнению, возникает застой крови

Рис. 23. Границы  сердечной

тупости при  недостаточности

митрального клапана

 

 

 

и повышение  давления в левом предсердии, а  затем и в малом круге кровообращения, что приводит к гипертрофии правого желудочка и развитию застойной недостаточности кровообращения.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выраженности дефекта в клапане.

В стадии компенсации  жалоб нет. Палъпаторно определяется усиление верхушечного толчка. Граница относительной тупости сердца увеличиваются влево и вверх.

Аускулътация: ослабление первого тона, систолический шум на верхушке сердца — мягкий дующий или грубый с музыкальным оттенком, в зависимости от выраженности клапанного дефекта. Шум проводится в подмышечную область и на основание сердца (выслушивается в точке Боткина). В положении на левом боку на фазе выдоха шум выслушивается лучше. Во втором межреберье слева (над легочной артерией) выслушивается акцент второго тона. Объясняется он повышенным давлением в малом круге кровообращения, преодолевая которое, клапаны легочной артерии захлопываются с большей силой. Инструментальные исследования ФКГ — снижение амплитуды первого тона, систолический шум, связанный с первым тоном, акцент второго тона над легочной артерией.

ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

 

 

Рентгеноскопия  сердца выполняется с контрастированием пищевода в боковых косых проекциях — отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (больше 6 см).

Рис. 24. а — митральная

конфигурация

сердца; б —

поведение систолического

шума  при

недостаточности

митрального

клапана

 

 

В прямой проекции — митральная конфигурация сердца (сглаженность талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия).

УЗИ сердца — отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка.

Допплер-эхокардиография выявляет турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

При декомпенсации  митральной недостаточности гипертрофируется и правый желудочек, преодолевая застой крови в малом круге кровообращения. Правый желудочек морфологически и функционально слабее левого, поэтому возможностей его гипертрофии хватает не надолго, развивается застой в большом круге кровообращения (ХСН).

Симптомы  декомпенсации: одышка, сердцебиение,, перебои и боли в области сердца, при застое в малом круге кровообращения — кашель, появляются отеки на ногах, акроционоз, увеличенная, болезненная печень, набухание шейных вен.

Митральный  стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия).

Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4—6 см². Площадь, при которой начинаются гемодинамические расстройства, — 1—1,5 см².

 

 

 

 

 

 

Рис.25. Изменения  внутрисердечной

гемодинамики  при митральном стенозе:          Рис.26. Границы сердечной  тупости

волнистая стрелка обозначает                                         при митральном стенозе

затруднение кровотока из предсердия

в желудок

Встречается в 2—3 раза чаще у женщин, чем у  мужчин. Изолированный стеноз бывает редко, чаще он сочетается с митральной недостаточностью или с аортальным ПС.

                                      

 

 

Рис.27. Митральный стеноз:                          Рис.28. Недостаточность митрального

При митральном стенозе клапан                   клапана: при недостаточности митрального

открывается в недостаточной                       клапана он пропускает кровь, когда

Степени и кровоток из левого                       происходит сокращение левого желудочка,

Предсердия  в левый желудочек                     и некоторая часть крови поступает  назад в

Частично  ограничен                                        левое предсердие

 

Гемодинамика. Прогрессирующее уменьшение площади митрального отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно дилатируется и гипертрофируется.

Одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное сужение артерий легких (рефлекс Ф. Я. Китаева), в силу чего значительно повышается давление в легочной артерии. Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается уменьшением просвета сосудов, еще больше увеличивается давление в легочной артерии и, следовательно, больше нагрузка на правый желудочек. При длительной гипертензии в малом круге кровообращения мышца правого желудочка гипертрофируется.

Умеренная степень митрального  стеноза может быть компенсирована левым предсердием (его гипертрофией). В то же время в результате спазма легочных артериол развивается пневмосклероз, застой в легочных сосудах. При более выраженном стенозе митрального отверстия компенсация осуществляется за счет гипертрофии правого желудочка.

Длительное  течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и общему венозному застою крови в большом круге кровообращения. Часто ослабление желудочков связано с обострением ревматического процесса.

Клиническая картина. Симптомы развиваются постепенно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совершенно неожиданно для пациента, так как прогрессирование порока часто продолжается много лет. Симптомы проявляются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота.

Объективные признаки. Осмотр — хрупкое телосложение или небольшой рост, цианотичные губы на фоне бледного с синюшно-багровым румянцем лица. Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз. Если развивается с детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофии и дисплазии правого желудочка), пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный и обычно определяется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При пальпации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье».

Можно выявить симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сердца, то ладонь воспринимает удары двух «молоточков» — хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона на легочной артерии. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возможна аритмия.

Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расширена вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. Расширяется и абсолютная тупость сердца.

Аускулътация. Хлопающий первый тон, ритм «перепела». Акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии. Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД снижено, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление.

Инструментальные  исследования ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо, возможна аритмия.

ФКГ: на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерии.

Рентгеноскопия  сердца: митральная конфигурация сердца, сглаживания талии сердца. Расширение корней легких, резкое выбухание легочной артерии.

УЗИ: расширение полости правого желудочка. Осложнения митрального стеноза Они разнообразны. Эмболии в головной мозг, в артерию сетчатки и др. могут наблюдаться уже в ранней стадии порока сердца за счет пристеночных тромбов в растянутом левом предсердии. Инфаркты лёгкого. Пристеночный тромб может оторваться от стенки предсердия, принять шаровидную форму и иногда закрывать отверстие. Это сопровождается приступами резкого цианоза и может окончиться смертью. Кровохарканье является симптомом порока, но при присоединении пневмонии может закончиться легочным кровотечением. Сердечная астма — редкое осложнение. Аритмия — мерцание предсердий.

Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание. Внезапное ухудшение может наступить после физической перегрузки, после инфекции, при пароксизмальной мерцательной аритмии, при эмболиях, в родах.

В связи с  этим особое внимание обращается на двигательный режим, профилактику инфекций, исключается потужной период в родах (кесарево сечение). Сочетанный сложный митральный порок в клинической практике чаще приходится встречаться с сочетанием недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Один из этих пороков может преобладать. Чаще преобладает стеноз отверстия, реже — недостаточность митрального клапана, может быть и одинаковая степень их выраженности. Клиническая картина. Симптомы такие же, как при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана: одышка, боли и перебои в сердце и др.