Лекции по кардиологии

нестероидных  противовоспалительных средств — исчезновение суставных проявлений в течение нескольких дней, а иногда — часов.

Выраженность ревматического полиартрита разная — от нестерпимых болей, припухлости и гиперемии кожи до едва заметной дефигурации, на которую обращают внимание из-за болей в суставах.

При современном  течении ОРЛ, особенно возвратной, резкие летучие полиартралгии могут рассматриваться как мигрирующий ревматический полиартрит.

Обычно ревматический  полиартрит подвергается полному обратному развитию — деформаций не остается.

Ревматическое поражение легких. Встречается главным образом у детей при остром или непрерывно рецидивирующем течении на фоне панкардита в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита.

Проявляется пневмония с усилением одышки, повышением температуры тела, обилием разнокалиберных, звонких влажных хрипов с одной или обеих сторон грудной клетки при отсутствии притупления перкуторного звука. Рентгенологически определяется локальное усиление и деформация легочного рисунка с множественными, мелкими очагами затемнения.

Характерно быстрое  обратное развитие под влиянием противоревматического лечения.

Ревматический васкулит проявляется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Перкуторный звук не меняется. Выслушивается обилие звонких влажных хрипов, а рентгенологически — диффузное усиление легочного рисунка.

Ревматический плеврит — наиболее частое проявление ревматического серозита. Обычно развивается остро при первичном ревмокардите одновременно с полиартритом. Жалобы на боли при дыхании, повышение температуры тела, Прослушивается шум трения плевры, а при скоплении экссудата (обычно серозного) в плевральной полости — притупление перкуторного звука и ослабление или отсутствие дыхания. Подвергается быстрому обратному развитию под влиянием противоревматической терапии.

Абдоминальный синдром. Встречается редко, обычно в детском возрасте при остром течении.

Внезапно  появляются диффузные или локализованные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, задержкой стула или его учащением. Боли носят мигрирующ ий характер, сопровождаются лихорадкой и незначительным напряжением мышц передней стенки живота, боль при пальпации. Сопровождаются полиартритом, кардитом. Дифференцировать надо от аппендицита.

Ревматическая хорея. Одно из основных проявлений ревматизма. Малая хорея развивается в основном у детей и подростков, чаще у девочек, беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая картина хореи характерна: внезапно меняется психическое состояние ребенка — развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией.

Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью удержать при еде предметы сервировки стола, общим двигательным беспокойством, не координированными беспорядочными движениями.

Иногда основное значение приобретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушаются глотание, физиологические отправления.

Отмечается  симптом «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), симптом невозможности одновременно закрыть глаза и высунуть язык, симптом «хореической руки» (сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и меж-фаланговых суставах). Гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке и исчезают во время сна. Сухожильные рефлексы несколько повышены, при мышечной гипотонии — отсутствуют. Выявляются симптомы ревмокардита.

Ревматическое поражение нервной системы (нейроревматизм) — частое проявление генерализованного ревматического процесса, при котором поражаются стенки сосудов мозга — капилляров, мелких артерий, реже — крупных магистральных артерий. В соединительной ткани, оболочках мозга, стенках сосудов развивается иммунологическое воспаление с образованием ревматических гранулем и изменяющим тонус сосудов. Различают сосудистую форму нейроревматизма — ревмоваскулит — и менингоэнцефалитическую форму. Клинически ревмоваскулит проявляется периферическими невритами с упорными невралгическими болями и атрофией мышц (при локализации процесса в периферических нервных стволах), упорными головными болями, диэнцефальным синдромом (при локализации в сосудах головного мозга).

Развитие  инсульта у лиц молодого возраста дает возможность предположить ревматический васкулит. Ревматические энцефалиты и менингиты, менингоэнцефалиты развиваются на фоне дистрофического процесса в сосудах мозга. Поражение коры головного мозга может сопровождаться различными психопатологическими нарушениями (общими и локальными), эпилептическими припадками.

Возможны  неврозоподобные состояния и  расстройства психики, которые при ревматизме бывают разнообразными вплоть до психозов с бредовыми состояниями.

Кожная форма ОРЛ. Поражение кожи, в основе которого лежит ревматический васкулит, обычно проявляется кольцевой эритемой и ревматическими узелками, которые являются диагностическим критерием ОРЛ.

Клинически кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице. Сыпь не сопровождается субъективными ощущениями и быстро исчезает после лечения.

Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляют собой плотные, малоподвижные безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков.

Ревматические узелки появляются незаметно для  пациентов и быстро исчезают или в течение 1—2 месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

 

 

 

 

Течение болезни

Характерно  хроническое течение с периодами  обострения и затухания.

Обострения  называются ревматическими атаками, или  ОРЛ, которые имеют разную выраженность в зависимости от характера течения болезни.

Острое  течение: острое начало с лихорадкой, полиартритом, ревмокардитом, другими проявлениями, с высокими лабораторными показателями активности и быстрым и нередко полным (в 2-3 месяца) эффектом противовоспалительной терапии.

Подострое течение: острое начало, но менее выражен лихорадочный синдром, стойкий полиартрит с меньшей податливостью к терапии. Чаще заболевание начинается с субфебрильной температуры тела, преобладание в клинике ревмокардита, для лечения требуется 3-6 месяцев.

Затяжное течение: характерно для возвратного ревмокардита, чаще у женщин со сформированным пороком сердца. В клинике превалирует ревмокардит, нестойкий субфебрилитет и полиартралгии. Продолжительность атаки более 6 месяцев. Противовоспалительная терапия мало эффективна.

Непрерывно  рецидивирующее течение. Встречается редко. Характеризуется волнообразным течением. Атака начинается остро с вовлечения в процесс всех оболочек сердца, с лихорадкой, полиартритом. Противовоспалительная терапия дает нестойкий эффект, течение затяжное, без ремиссии. Этому течению свойственны тромбоэмболические осложнения.

Латентное течение. Не удается обнаружить клинико-лабораторные признаки активности ревматизма. Первично латентный ревматизм выявляется при обнаружении у пациента митрального порока сердца, например, при профилактических обследованиях.

Международная классификация болезней определяет диагнозы:

1. Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца.

2. Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца. 
Диагностика ОРЛ

Диагноз не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что клиника ревмокардита неспецифична, поражения сердца могут быть и другой этиологии.

Для диагностики  используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и малые клинико-лабораторные признаки. Ниже представлена соответствующая схема (рис. 19).

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЗНАКИ  ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Большие:	Малые:
1. Кардит	I. Клинические:
2. Полиартрит	1. Предварительная  лихорадка
3. Хорея	2. Ревматический порок сердца
4. Кольцеобразная  эритема	3. Артралгия
5. Подкожные узелки	4. Лихорадка
	II. Лабораторные:
	1. Увеличение  СОЭ, лейкоцитоз
	2. СРП, сиаловые  кислоты, трансаминазы
	3. Удлинение P-Q интервала на ЭКГ

         Доказательства, подтверждающие предыдущую инфекцию: повышение титра 
АСЛ-0 или других противострептококковых антител: выделения из зева стрептококк- 
ка А или недавно перенесенная ангина, скарлатина.

Рис. 19. Диагностические  критерии ревматизма

 

Наличие двух больших  или одного большого и двух малых критериев и доказательство предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма.

Лабораторные  данные. Для определения активности ревматического воспалительного процесса используют лабораторные данные.

OAK — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

БАК — общий белок, белковые фракции (глобулины), СРП, сиаловые кислоты. Уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов (диспротеинемия). Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стрептолизину, стрептогиалуронидазе является дополнительным диагностическим критерием.

Инструментально-рентгенологические методы исследования подтверждают наличие кардита и порока сердца.

ЭКГ — нарушение процессов реполяризации, внутри-желудочковой проводимости, синусовая аритмия, интервал Р—Q удлиняется.

ФКГ — I тон ослаблен, определяется III тон, систолический и преходящий диастолический шум.

Рентгенография  с контрастированием пищевода дает возможность выявить гипертрофию левого желудочка. ОРЛ в пожилом возрасте.

Диагностика трудна, так как клиническая картина похожа на атеросклеротическое поражение аорты и миокарда, особенно при наличии мерцательной аритмии, которая бывает и при ревматическом митральном пороке, и при недостаточности кровообращения.

Диагностические критерии и особенности течения: при измерении температуры тела каждые 3 часа выявляется субфебрильная температура, атаки ревматизма в молодом возрасте, наличие митрального порока сердца, особенность внешнего вида (моложавость, цианотичный румянец), неэффективность лечения сердечными гликозидами и эффективность — от противоревматической терапии.

У пожилых пациентов  редко бывает полиартрит, наблюдается минимальная степень активности процесса (чаще нормальная температура тела, СОЭ слегка увеличена, нейтрофилез без лейкоцитоза), на ЭКГ — удлинение P-Q (характерно для ОРЛ). Лечение пожилых пациентов не отличается от лечения молодых.

Лечение. Успех  лечения ОРЛ и предупреждение развития порока сердца связаны с ранним распознаванием и проведением индивидуализированного лечения, основанного на оценке варианта течения, степени активности патологического процесса и выраженности кардита, профессии пациента.

В период ОРЛ  лечение стационарное, пациент помещается в маломестную палату с регулярным проветриванием и систематическим ультрафиолетовым облучением. Рекомендуется постельный или полупостельный режим в первые 7—10 дней. К моменту выписки пациент переводится на свободный режим.

В диете ограничивается поваренная соль, назначается основная диета. Ограничивается калорийность до 1700-1800 ккал за счет значительного сокращения углеводов (до 200 г) как источника аллергических явлений, умеренного ограничения белков (60-70 г) и жиров (70 г). Потребление жидкости снижается до 1 л в сутки. Диета обогащается витаминами, особенно витаминами С, Р, рутином, калием (свежие овощи, фрукты, зелень). Прием пищи 5—6 раз в сутки.

 

Обосновано трехэтапное лечение, включающее:

1. Лечение активной фазы болезни в кардиоревматологическом или кардиологическом стационаре.
2. Продолжение лечения после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники или в пригородном санатории с проведением реабилитационных мероприятий.
3. Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

Задачи  терапии:

• подавление активности ревматического процесса;

• предупреждение формирования порока сердца. 
   При минимальной степени активности:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Ацетилсалициловая кислота 500 мг 4 раза в сутки, или диклофенак по 50 мг 3 раза в сутки, или ибупрофен по 400-600 мг 4 раза в сутки, или ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска со стороны желудочнокишечного тракта). Мелоксикам по 15 мг в сутки или нимесулид 100 мг 2 раза в сутки и целекоксиб 100-200 мг в сутки.

 

 

2. Антибактериальные препараты. Бензилпенициллин 1,5-4 млн ЕД в сутки внутримышечно в 4 приема или амоксициллин/клавуланат 1,875 в сутки в 3 приема.В дальнейшем переход на пролонгированную форму — 
   бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет при отсутствии кардита.