Лекции по кардиологии

 

Клиническая картина

Клинические проявления наблюдаются при наличии  крупного очага постинфарктного  склероза.

У пациента появляются стабильные аритмии и нарушения внутрисердечной проводимости. Возможны экстрасистолии, мерцательная аритмия, приступы пароксизмальной тахикардии. С течением времени, по мере истощения компенсаторных механизмов сердца (гипертрофии) появляются признаки хронической сердечной недостаточности: постепенно нарастающая одышка, отеки, асцит, анасарка. Периодически наблюдаются признаки болей в сердце после физической нагрузки, эмоционального напряжения или в покое.

     Диагностика. В анамнезе — перенесенный инфаркт 
миокарда. .

OAK — без специфических изменений.

БАК — гиперлипидемия (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП).

ЭКГ — снижение вольтажа, аритмии, признаки рубца в миокарде (патологический зубец Q или отрицательный — 6).

Лечение постинфарктного кардиосклероза проводится по принципам лечения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности (см. главу ХСН) и аритмий.

Практические  занятия

Необходимо знать:

• сущность и этиологические факторы ишемической болезни сердца;
• классификацию ИБС, стенокардии и инфаркта миокарда;
• патогенетическую сущность ИБС и ее клинические проявления;
• симптомы и диагностику стенокардии и инфаркта миокарда;
• правила неотложной помощи и тактики у постели пациента при сте- 
  нокардии и ИМ;
• симптомы кардиогенного шока и неотложную помощь пациенту;
• тактику фельдшера при госпитализации пациентов;
• реабилитационные этапы у пациента с ИМ;
• меры профилактики ИБС.

 

Необходимо уметь:

• провести целенаправленный расспрос пациента с ИБС; обследовать и оценить состояние сердечно-сосудистой системы на момент обследования;
• предположить диагноз и наметить план обследования пациента; выполнить технику ЭКГ и оценить запись на предмет имеющихся признаков стенокардии и инфаркта миокарда; оценить OAK и БАК;
• осуществлять подачу кислорода, уход за кожей и постелью, кормление тяжело больных пациентов;
• выписывать рецепты на коронаролитические, анальгизирующие лекарственные средства, гепарин;
• заполнить диспансерную карту пациента с ИБС после его возвращения на поликлинический этап реабилитации; оказать помощь при приступе стенокардии, инфаркта миокарда и при кардиогенном шоке.

В кабинете доклинической практики

Проводится  тестированный или устный контроль знаний.

Рекомендуется форма контроля «немыми» схемами: симптомы и помощь больному при кардиогенном шоке, классификация стенокардии и др.

Предлагается  решение клинических задач. Пример задачи

Задача. Вызов на дом к женщине 60 лет.

Жалобы: интенсивные боли сжимающего характера в области средней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку.

Анамнез: состоит на учете по поводу ИБС. Приступы снимаются после приема 1 таблетки нитроглицерина. Последние два дня приступы участились, появляются при малейшей физической нагрузке, нитроглицерин только уменьшает боли (не купирует).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, не работает, давно и много курит. Кожа обычной окраски, не влажная. АД — 170/80 мм рт. ст. Пульс 84 в минуту, напряженный, ритмичный. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, чистые. ЧДД — 18 в минуту. Отеков и другой патологии нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.
2. Какие возможные изменения на ЭКГ и в OAK, БАК.

3. Доврачебная помощь и тактика фельдшера. 
       Эталон ответа

1. Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, артериальная гипертензия (изолированная систолическая).

Диагноз поставлен  на основании жалоб (сжимающего характера  боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку), анамнеза (состоит на учете по поводу ИБС, боли изменили свой стереотип —участились, не снимаются обычной дозой нитроглицерина), наличия у пациентки факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, ожирение, малоподвижный образ жизни, курение).

2. На ЭКГ: возможно смещение сегмента S-T ниже изоэлектричной 
линии.

OAK: отклонений от патологии нет.

БАК: возможна гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертри-глицеридемия.

 

 

 

3. Повторить прием таблетки нитроглицерина под язык, при отсут- 
ствии эффекта — 2 мл 50% раствора анальгина с 10 мл изотоническо- 
го раствора натрия хлорида внутривенно, таблетку верапамила под язык, 
разжевав ее (учитывая артериальную гипертензию). При отсутствии эф- 
фекта — вызов кардиологической бригады «скорой медицинской помо- 
щи» для снятия ЭКГ, введения наркотического анальгетика. Рассматри- 
вается диагноз как инфаркт миокарда.

Если приступ купирован повторной таблеткой нитроглицерина, приступ рассматривается как нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние), пациент обязательно транспортируется в кардиологическое отделение стационара.

В кабинете доклинической практики отрабатывается техника ЭКГ, оформление ЭКГ-ленты, доврачебная ее расшифровка, анализ электрокардиограмм с различными проявлениями ИМ и различными аритмиями.

Оцениваются OAK, БАК.

Отрабатывается навык  определения границ и аускультации сердца, измерения и оценки АД.

В стационаре

Демонстрация и самостоятельное обследование пациентов с ИБС. Проводится разбор истории болезни пациента, предполагается диагноз инфаркта миокарда, его клинический вариант течения. Выясняются факторы риска ИБС, намечается план обследования, лечения, организации двигательного режима, питания пациента.

Проведение бесед в  палатах пациентов с ИМ о режиме расширения двигательной нагрузки, об особенностях питания после выписки, правилах включения в сексуальную активность, значении диспансеризации в постинфарктный период, антиагрегантной и антисклеротической терапии в профилактике повторных инфарктов миокарда и др.

ОСТРАЯ  СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая  сосудистая недостаточность

Острая  сосудистая недостаточность — нарушение периферического кровообращения, которое сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей. Возникает это состояние в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполняемости периферических сосудов и проявляется в виде обморока, коллапса, шока.

 

 

Обморок (синкоп) — внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

Выделяют  несколько видов обмороков, что  свидетельствует о многообразии причин их возникновения.

У пациентов  с синкопальными состояниями  выделяют три периода: предобморочный, собственно обморок (синкоп) и послеобмерочный.

Предобморочное  состояние проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, бледностью кожи и обычно продолжается от нескольких секунд до 1 минуты.

Обморок проявляется потерей сознания, резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием. Продолжается обморок от нескольких секунд до 1 минуты. В исключительных случаях при относительно продолжительном прекращении мозгового кровотока развиваются тонико-клонические судороги, наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Зрачки сужены (иногда — расширены), не реагируют на свет, отсутствует роговичный рефлекс. Пульс слабый, едва прощупывается, редкий. АД нормальное или снижено. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное, редкое. Иногда обморок затягивается до 10-20 минут.

Послеобморочное состояние. После восстановления сознания постепенно кожа приобретает обычный цвет, улучшается наполнение пульса, исчезает брадикардия, нормализуется АД. Пациент не помнит о случившемся обмороке, обычно спрашивает, где он и что с ним произошло. У некоторых пациентов отмечается слабость, головная боль или тяжесть в голове.

Выделяют три основных группы синкопальных состояний: нейрокардиогенные; кардиогенные; ангиогенные.

Нейрокардиогенные обмороки

Развиваются в положении стоя, особенно в душном помещении, в строю. Провоцирующими факторами могут быть боль, эмоциональный стресс, страх, вид крови. Относят к этой группе и так называемые ситуационные обмороки, возникающие при кашле, натуживании (запор, роды), мочеиспускании, глотании. В перечисленных случаях обморок обычно наступает у лиц с пониженным сосудистым тонусом при наклонности к артериальной гипотензии и вестибулярным нарушениям вследствие несовершенства регулирующих нейрогуморальных механизмов.

Возникновению нейрокардиогенного обморока практически всегда предшествуют несколько секунд предобморочного периода: бледность, влажность кожи, слабость, головокружение, нарушение зрения, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота.

 

 

Кардиогенные обмороки

Они делятся  на аритмические и обструктивные.

Аритмические: брадиаритмические (остановка синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада); тахиаритмические (пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).

Обструктивные (обусловленные заболеваниями, увеличивающими сопротивление сердечному выбросу): из левого желудочка (аортальный стеноз); из левого предсердия (шаровидный тромб, миксома левого предсердия); из правого желудочка (стеноз легочной артерии, ТЭЛА). Кардиогенные обмороки представляют угрозу жизни пациента, их следует относить к неотложным кардиологическим осложнениям.

Аритмические обмороки являются самой частой причиной кардиогенных синкопальных состояний. Чаще всего они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии или тахиаритмии.

При аритмических обмороках нет предобморочного  состояния. Например, при полной атриовентрикулярной блокаде обморок наступает среди полного покоя (чтения книги, просмотра телепередачи), частота пульса при этом становится менее 20-35-40 в 1 минуту.

При тахиаритмиях (трепетание и фибрилляция желу- 
дочков) обычно возникают тяжелые расстройства кровооб- 
ращения, обусловленные частотой сокращений желудоч- 
ков 180-220 в 1 минуту. Желудочковая тахиаритмия и 
фибрилляция желудочков имеют особенно высокий риск 
внезапной смерти. 

Ангиогенные обмороки

Основными разновидностями  сосудистых обмороков считают ортостатический и цереброваскулярный.

Ортостатический обморок встречается довольно часто. Он встречается при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение.

Он проявляется в  недостаточном повышении тонуса периферических артерий и вен, низким приростом ЧСС и приводит к острому, значительному снижению АД. Предобморочное состояние отсутствует.

Вторичные ортостатические  обмороки встречаются при длительном пребывании на постельном режиме, при дегидратации, кровопотере, варикозном расширении вен нижних конечностей, диабетической нейропатии, беременности, амилоидозе.

Нередко вторичные обмороки провоцируются применением лекарственных средств (гипотензивных, Р-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков, транквилизаторов и пр.) — это лекарственные обмороки.

Цереброваскулярные  обмороки обычно обусловлены поражением (чаще атеросклеротическим) мозговых артерий, стенозом других артерий, влияющих на кровоснабжение головного мозга (сонных, позвоночных, подключичных). Развиваются они при изменении их тонуса, сдавливании, синдроме «обкрадывания», кратковременной эмболии, снижении АД. Чаще всего обмороки бывают вследствие развития преходящей вертебробазиллярной недостаточности. Цереброваскулярные обмороки развиваются обычно без предвестников и относительно продолжительны. Связан обморок с резким запрокидыванием головы.

Диагностика обмороков обычно не вызывает затруднений. Значительно труднее определить их основную причину и ведущие патофизиологические механизмы. Это обусловлено кратковременностью течения, разнообразием причин и одновременным участием нескольких патофизиологических механизмов в развитии синкопальных состояний. Кроме того, в межприступный период объективные признаки заболевания могут отсутствовать.

Если обморок  случился ранее прибытия фельдшера, необходимо провести опрос очевидцев по следующему плану: время дня; место; провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка и т. д.); исходное положение тела (стоя, сидя, лежа); крик; цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз; пульс: частота, ритмичность, наполнение; движения: судорожные или произвольные, локальные или общие; травма при падении, непроизвольное мочеиспускание; длительность обморока; симптомы восстановления: головная боль, спутанность сознания, нарушения речи и т. д. (табл. 18).

Для выяснения причин обморока основная программа обследования должна включать: анамнез жизни, сведения  о перенесенных заболеваниях; жалобы в межприступный период; частота и периодичность обмороков; факторы, провоцирующие обморок; особенности синкопального состояния (симптомы, периоды); физикальное обследование пульс, АД, осмотр); анализ ЭКГ; элементарное неврологическое обследование; лабораторные исследования (гемоглобин, эритроциты, содержание глюкозы в крови).