Лекции по кардиологии

Патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН). Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.).

Это ведет  к включению в процесс следующих  патогенетических факторов, которые сначала носят компенсаторный характер, а затем способствуют прогрессированию недостаточности кровообращения.

В результате при прогрессировании заболевания увеличивается и нарастает ОЦК, в сосудистом русле скапливается большой объем крови, нарушается проницаемость стенок сосудов, через которые жидкая часть крови пропотевает в ткани; накопившаяся углекислота в крови при замедлении движения крови раздражает рецепторы и рефлекторно вызывает учащение дыхания.

Классификация ХСН

Таблица 22

Классификация ХСН по стадиям (ОССН, 2001)

(могут ухудшаться, несмотря  на лечение)

 

1 ст.	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ
IIА ст.	Клинически  выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов
II Б ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих  кругах кровообращения. Дезацаптивное  ремоделирование сердца и сосудов
Ill ст.	Конечная стадия поражения  сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов

 

Таблица 23

Классификация ХСН по функциональным классам (ОССН, 2001)

(могут изменяться  на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

 

1ФК	Ограничение физической активности отсутствует: привычная  физическая актив-  ность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или  сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопро-           вождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
IIФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы от-     сутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью,     одышкой или сердцебиением
III ФК	Заметное  ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют,  физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными  нагрузками сопровождается появлением симптомов
ГУФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления  дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при мини-  мальной физической активности

 

Таблица 24

 

Параметры физической активности у  больных с различными ФК ХСН (ОССН, 2001)

 

ФК	Дистанция 6-минутной ходьбы, м	ФК	Дистанция 6-минутной ходьбы, м
0	> 551	III	151-300
1	426-550	IV	<150
II	3GM25

Клиническая картина  по стадиям

1-я  стадия — начальная. Жалобы на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение при выполнении обычной физической нагрузки. Осмотр — легкий акроцианоз, пастозность голеней к концу дня. Пульс при нагрузке учащен, границы сердца умеренно расширены, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке сердца. Перкуторная и аускультативная картина характерна для основного заболевания. Печень и селезенка не пальпируются.

2-я  стадия (клинически выраженная) — период А. Признаков недостаточности кровообращения в покое нет, нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения.

Жалобы: одышка (особенно при физической нагрузке), сердцебиение, сухой кашель, быстрая утомляемость. Осмотр: бледность, цианотичный румянец на щеках в виде «бабочки» (характерен для митрального стеноза), акроцианоз. Отеков нет. Перкуссия и аускультация характерны для основного заболевания, часто экстрасистолия, глухость тонов, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не пальпируются. В легких — жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя — мелкопузырчатые влажные, незвучные хрипы или крепитация.

При поражении  преимущественно правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в БКК (начальные проявления).

Жалобы: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, чувство распирания живота, одышка при физической нагрузке. Осмотр: акроцианоз, набухшие шейные вены, отеки на ногах, в тяжелых случаях — асцит.

Перкуторно  и аускультативно картина соответствует основному заболеванию.

Аускультация  — см. острую правожелудочковую  недостаточность.

2-я  стадия — период Б. Характеризуется гемодинамическими нарушениями в МКК и БКК. Жалобы: одышка при малейшем физическом напряжении и в покое; сердцебиение, перебои в области сердца, отеки, боли и тяжесть в области правого подреберья, общая слабость, плохой сон. Объективно: ортопное, акроцианоз, отеки, асцит (часто), тахикардия, мерцательная аритмия, остальное — признаки основного заболевания; границы сердца расширены во все стороны. В легких жесткое дыхание, сухие и незвучные, влажные хрипы, крепитация. Печень увеличена, плотная, малоболезненная, с ровной поверхностью, чаще — с заостренным краем.

3-я  стадия — конечная, стадия поражения сердца. Состояние пациентов тяжелое. Резко выражена одышка, отечно-асцитический синдром, гидроторакс, мерцательная аритмия с дефицитом пульса, застойные явления в легких.

У некоторых пациентов в эту стадию развивается «сухой дистрофический или кахектический» тип, проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженным асцитом.

Симптомы  сердечной недостаточности. Одышка — ощущение нехватки воздуха, учащение частоты дыхания, затрудненность дыхания (застой в легких и мышцах). Слабость — в мышцах накапливается молочная кислота. Отеки — задержка натрия и воды — чем больше отеки, тем больше натрия в тканях организма. Жажда — гипернатриемия в клетках, натрий-токсикоз. Кахексия — нарушение белкового метаболизма, разрушается жир. Распадаются мышцы голени, кости. Кашель с мокротой — увеличивается интерстициальноэ давление, гипоксия, затем вторичная инфекция и развивается бронхит. Никтурия — увеличивается ночной диурез, так как ночью улучшается фильтрация в почках, ренина выделяется меньше и поэтому в почках задерживается вода.

Объективно: тахикардия, бледность кожи (спазм сосудов), цианоз. Тоны сердца глухие (миокардиодистрофия), появляется гепатомегалия.

Рис. 43. Схематическое  изображение различных типов недостаточности сердца:

а — норма; б — левожелудочковая недостаточность;в — правожелудочковая недостаточность;  г — тотальная недостаточность

 

 

 

 

Лабораторные исследования. Изменения зависят от основного заболевания, приведшего к ХНК. В случаях выраженной недостаточности кровообращения и увеличения печени отмечается замедление СОЭ, при хроническом легочном сердце возможен эритроцитоз.

При выраженном отечном синдроме определяется гипопротеинемия, при активном лечении салуретиками возможно развитие гипокалиемии и гипохлоремии.

Инструментальные исследования. Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением конечного диастолического давления. УЗИ сердца: дилатация полостей сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема. Исследование ОЦК со ¹³¹J-альбумином: увеличение ОЦК. ЭКГ, ФКГ, сфигмограмма. Спирография: снижение ЖЕЛ, гипервентиляция. Измерение периферического сопртивления. В норме 800-1600 дин, при ХНК — 3200-3600 дин. Рентгенография грудной клетки: признаки застоя в легких. Коронарография.

Лечение ХСН

Основные  цели лечения:

1. Предотвращение развития симтомной ХСН (для 1-й стадии ХСН).
2. Устранение симптомов ХСН (для стадий 11А-111).
3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий 1-111).
4. Улучшение качества жизни (для стадий 11А-111).
5. Уменьшение госпитализаций (для стадий 1-111).

6. Улучшение прогноза (для стадий 1-111). 
Пути достижения поставленных целей:

1. Диета.
2. Режим физической активности.
3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН.
4. Медикаментозная терапия.
5. Электрофизиологические методы терапии.

6. Хирургические, механические методы лечения. 
Немедикаментозное лечение:

1. Контроль массы тела  — 2 раза в неделю или ежедневно в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за три дня — немедленное обращение к врачу.

2. Ограничение потребления поваренной соли (I ФК СН — менее 3 г/сут, П-Ш ФК - 1,2-1,8 г/сут; IV ФК - менее 1 г/сут).
3. Ограничение приема жидкости при тяжелых стадиях ХСН (но не менее 750 мл); разгрузочные диеты — 1 раз в 7-10 дней.
4. Отказ от алкоголя.
5. Отказ от курения.
6. Борьба с ожирением.
7. Дозированные физические тренировки (ходьба, тредмил, велотренинг).

Медикаментозная терапия:

Все лекарственные  средства для лечения ХСН можно  разделить на три основные категории  соответственно степени доказанности. Основные средства — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А). Дополнительные средства — это лекарства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требуют уточнения (степень доказанности В). Вспомогательные средства — это лекарства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (степень доказанности С).

Основные  лекарственные средства

1. Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХС

Противопоказания: стеноз почечных артерий, беременность, аллергическая реакция на препарат. Каптоприл 6,25 мг 3-4 раза в сутки. Эналаприл (эналакор, ренитек, энап, эднит и др.) 2,5 мг 2 раза в сутки и до 20 мг. Фозиноприл 2,5 мг 2 раза в сутки и до 20 мг. Лизиноприл (диротон, ирумед и др.) по 2,5 мг 1 раз в сутки и до 20 мг. Периндоприл (престариум) 4 мг 1 раз в сутки и до 8 мг. Рамиприл (кориприл) 1,25 мг 2 раза в сутки и до 10 мг. Спираприл 3 мг 1 раз в сутки и до 6 мг. Хинаприл (аккупро) 10 мг 1 раз в сутки и до 40мг.

2.Блокаторы Р-адренергических рецепторов (БАБ).

Противопоказания: бронхиальная астма и тяжелая пато- 
логия бронхов, симптомная брадикардия (< 50 уд/мин), сим- 
птомная гипотония (< 85 мм рт. ст.), атрио-вентрикуляр- 
ная блокада 2-й и более степени, тяжелый облитерирую- 
щий эндартериит. Неселективные БАБ. Пропранолол(анаприлин, индерал, обзидан) 40 мг 2 раза в сутки. Карведилол (дилатренд) 6,25 мг 2 раза в сутки. Надолол (коргард) 40 мг 1 раз в сутки. Кардиоселективные БАБ. Бисопро-лол (конкор, бисогамма) по 5 мг 1 раз в сутки. Метопролол (беталок, вазокардин, эгилок, метокард) Пролонгированные формы: беталок зок, эгилок ретард, эмзок. Небиволол (небилет) 5 мг 1 раз утром.

3. Антагонисты  альдостерона — калийсберегающие.

Противопоказания: гиперчувствительность, гиперкалиемия, умеренная и тяжелая почечная недостаточность, беременность, болезнь Аддисона. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) по 100-300 мг (по 4-12 таблеток) при обострении явлений декомпексации на 1-3-й неделе до достижения компенсации, а затем уменьшение дозы до 25-50 мг 1-2 раза в сутки.

4. Диуретические  препараты выводят калий. Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Противопоказания: гиперчувствительность, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, подагра, болезнь Аддисона. Гидрохлоротиазид по 25 мг утром натощак (и 2-й раз за час до обеда). Индапамид (арифон, акрипамид) 2,5 мг 1 раз в сутки утром. Пролонгированные формы: индапамид MB 1,5 мг, ионик ретард 1,5 мг, арифон ретард 1,5 мг. метолазон 2,5 мг 1 раз в сутки.

Петлевые диуретики блокируют реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле. Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, почечная недостаточность с анурией. Фуросемид по 40 мг — табл.; 1% — 1 мл (лазикс) — 5-10 мл в/м или в/в. Торасемид 5 мг 1 раз в день и до 100-200 мг. Буметанид (буфенокс) 0,5 мг — по 1—2 табл. 1 раз в сутки и до 10 мг.

Ингибиторы  карбоангидразы блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, усиливают «загрузку» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. Противопоказания: почечная и тяжелая печеночная недостататочность, гипофункция надпочечников, гипокалиемия, гипонатриемия. Ацетазоламид (диакарб) 0,25 мг 3 раза в сутки 3 дня подряд с 14-дневным перерывом.

5. Сердечные  гликозиды. Увеличивают силу сокращения миокарда, угнетают проведение через АВ узел, уменьшают ЧСС. Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блокада 2-3 степени (если не установлен ИВР), суправентрикулярные аритмии, субаортальный стеноз. Дигоксин 0,25 мг — по 1 табл. 1 раз в сутки; 0,025% — 1 мл с 10 мл физраствора в/в медленно. Симптомы интоксикации сердечными гликозидами: кардиальные: экстрасистолия желудочковая (бигемения, тригемения), пароксизмальная тахикардия, a-v-блокада любой степени, корытообразное смещение интервала S—T на ЭКГ книзу от изолинии; желудочно-кишечные: тошнота, рвота, анорексия, боли в животе; неврологические: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации (цветовые), бред; глазные: окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения; аллергические: отек Квинке, редко — крапивница.