Лекции по кардиологии

Острая  левожелудочковая недостаточность

Основные причины: тяжелые диффузные миокардиты, кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца (митральный стеноз), кардиомиопатии, чрезвычайно большая физическая нагрузка, внутривенное вливание чрезмерно больших количеств жидкости.

Основные  патогенетические факторы: ослабление работы левого желудочка при удовлетворительной работе правого желудочка; повышение давления в легочных венах, капиллярах, артериолах; повышение проницаемости легочных капилляров, пропотевание жидкой части крови в альвеолы, нарушение диффузии газов, повышение агрегации тромбоцитов, микроателектазирование. В результате этих процессов нарушается газообмен в легких, снижается содержание кислорода в крови и увеличивается содержание углекислоты. Ухудшается доставка кислорода к органам и тканям, особенно чувствительной к этому является центральная нервная система. У пациентов повышается возбудимость дыхательного центра, что приводит к развитию одышки, достигающей степени удушья. Застой крови в легких при его прогрессировании сопровождается проникновением в просвет альвеол серозной жидкости, а это уже — отек легких. Приступообразно наступающая левожелудочковая недостаточность называется сердечной астмой.

Клиническая картина сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно ночью. Развитию приступа способствуют физическое или нервно-психическое напряжение. Пациент просыпается от чувства нехватки воздуха и страха смерти. Одновременно появляется надсадный ка-шель, сердцебиение. Сильная одышка заставляет пациента сесть в кровати или подойти к открытому окну. Пациент возбужден, ловит воздух ртом.

При осмотре: выражение лица страдальческое, положение ортопное со спущенными ногами, кожа серовато-бледная, покрыта каплями пота, акроцианоз, выраженная одышка, вены шеи набухшие. Дыхание до 30-40 раз в минуту, жесткое, прослушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы в задненижних отделах легких. Здесь же возможно притупление перкуторного звука. Пульс частый, слабого наполнения, часто аритмичный. Границы сердца в соответствии с основным заболеванием чаще расширены влево. Тоны сердца глухие, нередко — «ритм галопа». АД вначале нормальное, затем по мере прогрессирования сердечной астмы снижается.

Лабораторные  данные не характерны. Мокрота на стадии отека легких жидкая, пенистая, розовая, в ней не обнаруживаются эозинофилы.

Инструментальные  данные.

ЭКГ — снижение амплитуды зубца Т, интервала S-T, различные аритмии, изменения, характерные для основного заболевания.

Рентгенография  легких — симметричное гомогенное затемнение в центральных отделах (центральная форма типа «крылья бабочки»); двусторонние диффузные тени различной интенсивности (диффузная форма).

Дифференциальная  диагностика. Надо помнить, что приступом сердечной астмы может проявиться астматический вариант инфаркта миокарда. Кроме того, в медицинской практике необходимо дифференцировать приступ сердечной астмы от приступа бронхиальной астмы.

Причиной  появления приступа сердечной астмы  и развития отека легких может быть не только острая левожелудочковая недостаточность. Она может развиться при нарушениях функций центральной и вегетативной нервной системы. Об этом свидетельствуют возможность возникновения приступов удушья при нарушениях мозгового кровообращения (инсульт, травма головного мозга и др.). Своеобразные приступы астмы иногда наблюдаются у пожилых лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, которые возникают во время сна, сопровождаясь неправильным дыханием типа Чейн—Стокса.

Неотложная  помощь. Основные неотложные мероприятия при сердечной астме должны предусматривать достижение решения главной задачи — разгрузить малый круг кровообращения, добиться снижения повышенного гидростатического давления в его сосудах, улучшить сократительную способность сердечной мышцы, повысить насыщение крови кислородом.

Следует удобно усадить пациента, обеспечив необходимую опору для его спины и рук. При невысоком АД положение пациента в постели — полусидя, а при гипертензии — сидя. Обеспечивается поступление в помещение свежего воздуха, начинается ингаляция кислородом (на стадии отека легких — через пеногаситель — антифомсилан, спирт).

 

Острая  левожелудочковая недостаточность

Вмешательства 1-го ряда

Придание  больному положения полусидя с опущенными нижними конечностями (если нет выраженной артериальной гипотензии).

/. Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения. Морфина гидрохлорид по 2—4 мг в/в каждые 25 мин.

2. Для снижения объема циркулирующей крови и давления в легочной артерии. Фуросемид в/в болюсно 0,5-1 мл/кг.
3. Периферическая вазодилатация. Нитроглицерин по 0,5 мг под язык, при нормальном или повышенном АД —в/в капельно 5—10 мкг/мин.

Вмешательства 2-го ряда

4. При пониженном АД. Добутамин в/в инфузионно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин или допамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг/мин.
5. При отсутствии противопоказаний — ингибиторы АПФ. Каптоприл внутрь 6,25-12,5 мг 2-3 раза в сутки или лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки, периндоприл 2 мг 1 раз в сутки.

6. При выраженном бронхоспазме. Аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно 250-500 мг.

При тахикардии — 1 мл 0,025% раствора дигоксина вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (на фоне инфаркта миокарда — не вводить!).

На госпитальном периоде в ситуациях, когда нет необходимых лекарственных средств, показано наложение венозных жгутов на конечности (чаще — на область бедер), что способствует исключению из циркуляции некоторого объема крови и разгрузке МКК. Каждые 10—15 минут жгуты снимаются и накладываются вновь после перерыва (жгуты накладываются на две конечности). Уменьшению застоя крови в легких также способствует теплая горячая ванна для ног (до верхней трети голеней). Венозные жгуты можно накладывать только при нормальном или повышенном АД.

После ликвидации приступа сердечной астмы пациенты подлежат госпитализации машиной «скорой помощи» (желательно — специализированной) в реанимационное отделение кардиологического стационара.

Транспортировка проводится на носилках с возвышенным положением головного конца. При явлениях сопутствующего коллапса — горизонтальное положение.

Острая правожелудочковая недостаточность сердца

Острая правожелудочковая  недостаточность чаще всего возникает при ТЭЛА, редко — при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой, при спонтанном пневмотораксе, тотальной пневмонии, астматическом статусе.

Это редкая патология. Способствующими  факторами являются ожирение, полицитемия, возраст старше 50 лет и тромбофлебит различной локализации. Тромбы, образовавшиеся в нижней полой вене, ушке правого предсердия или правом предсердии, могут отрываться и заноситься в легочную артерию. В результате механической окклюзии и спазма сосудов МКК резко возрастает легочно-сосудистое сопротивление, ведущее к перегрузке правого желудочка и соответственно к острой его недостаточности. Вскоре присоединяется и левожелудочковая недостаточность, и тогда говорят о тотальной сердечной недостаточности.

 

Симптомы  острой правожелудочковой недостаточности. Жалобы: одышка, боли в правом подреберье, отеки и жалобы, связанные с основным заболеванием.

Осмотр — цианоз, набухшие шейные вены, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный. Границы сердца расширены вправо, тахикардия, систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся на вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Печень увеличена, болезненна, надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), возможно развитие асцита.

Лабораторные  данные обусловлены основным заболеванием.

Инструментальные исследования

ЭКГ: повышение амплитуды зубцов Р во II, III, Vj-V₂ (перегрузка правого предсердия), отклонение электрической оси сердца вправо.

Рентгенологическое  исследование — данные основного заболевания.

УЗИ сердца — дилатация полостей правых отделов сердца.

Измерение венозного давления — ЦВД резко повышается.

Неотложная  помощь:

1. Обезболивание. Фентанил 0,005%  1-2 мл на 10- мл физиологического раствора + дроперидол 0,25% 2 мл. Rp: Sol Fentanili 0,005%  1 мл Промедол 2%- 1 мл или морфий 2% — 1 мл или анальгин 50% — 3 мл + промедол 
   2% — 1 мл.
2. Антитромботическая терапия. Нефракционированный гепарин в/в болюсом 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг в час инфузионно с последующим подбором дозы в зависимости от АЧТВ, 5-7 суток. Или гепарин болюсно 3000-5000 ЕД, затем п/к 250 ЕД на кг, в последующем 2 раза в сутки с 
   коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ. Или дальтепаин 200 анти-Ха МЕ/кг 1 раз в сутки 5-7 суток или эноксапарин под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг 1 раз в сутки подкожно.
3. Антикоагулянтная терапия. Назначают одновременно с началом гепаринотерапии. Варфарин внутрь 2,5-5 мг в сутки.
4. Тромболитическая терапия. Алтеплаза в/в инфузионно 100 мг в течение 2 часов. Или стрептокиназа в/в инфузионно 250000 ЕД в течение 30 минут, затем со скоростью 100000 ЕД в час в течение 24 часов. Или урокиназа в/в инфузионно 4400 МЕ/кг/час в течение 12-24 часов.
5. Коррекция нарушений гемодинамики. Добутамин в/в инфузионно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин или допамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг/мин.

     6. Коррекция гипоксемии. Длительная кислородотерапия или ИВЛ (исскуственная вентиляция легких).

Необходимы  вызов реанимационной бригады «скорой помощи» и срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение.

 

 

 

Острая правожелудочковая  недостаточность может развиться при пневмонии (крупозной, сливной очаговой), особенно на фоне хронического бронхита и эмфиземы легких. Острая легочно-сердечная недостаточность является следствием вентиляционного и паренхиматозного типов расстройства легочного газообмена.

Комплексная терапия острой легочно-сердечной недостаточности включает введение антибактериальных препаратов, бронходренажных средств (эуфиллин), кислородную терапию. При неэффективности помощи — искусственная вентиляция легких.

Независимо  от причины острой правожелудочковой недостаточности после оказания доврачебной помощи пациенты реанимационной бригадой госпитализируются в специализированный стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  ЗАНЯТИЯ

Необходимо знать:

• определение, этиологию, виды, симптомы обморока, коллапса, шока;
• признаки анафилактического, обструктивного, кардиогенного шока;
• методы диагностики и меры неотложной помощи;
• определение, причины, суть острой сердечной недостаточности;
• симптомы и неотложную помощь при острой лево- и правожелудочковой недостаточности.

Необходимо уметь:

• в экстренной ситуации быстро собрать анамнез, обследовать пациента и выставить диагноз;
• оказать неотложную доврачебную помощь при состояниях острой 
  сердечно-сосудистой недостаточности;
• подать кислород: увлажненный и через пеногаситель;
• выполнять внутривенные инъекции и капельные вливания;
• накладывать венозные жгуты на конечности;
• выписывать рецепты на необходимые лекарственные препараты.

В кабинете доклинической практики

Проверяется исходный уровень знаний студентов  методом тестированного контроля.

В кабинете решаются клинические задачи, оцениваются  анализы, на муляжах отрабатываются навыки: наложение венозных жгутов на бедра, кровопускание, выписывание рецептов.

В стационаре

Демонстрация  пациентов в реанимационных блоках, знакомства с историями болезни, листами назначений врача. Организация ухода за пациентами в реанимационных палатах: кислородная терапия, уход за кожей, за постелью, инъекции.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Хроническая сердечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции миокарда, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Хроническая недостаточность кровообращения формируется в течение срока от нескольких недель до нескольких лет.

Основные причины развития хронической сердечной недостаточности:

1. Поражение миокарда (преимущественно систоличесая недостаточность): миокардиты; дилатационная КМП; миокардиодистрофия; ИБС (постинфарктная).
2. Перегрузка сердечной мышцы давлением (систолическая перегрузка): артериальная гипертензия (системная и легочная); аортальный стеноз; сужение устья легочной артерии.
3. Перегрузка сердечной мышцы объемом (диастол ическая перегрузка левого желудочка): аортальная или митральная регургитация; дефект межжелудочковой перегородки; открытый артериальный проток.
4. Нарушение диастолического наполнения желудочков (диастолическая недостаточность): гипертрофическая и рестрективная КМП; изолированный митральный стеноз; экссудативный перикардит (большой выпот); констриктивный перикардит.
5. Состояние с высоким сердечным выбросом: тиреотоксикоз; выраженная анемия; ожирение; цирроз печени.