Лекции по кардиологии

 

 

Анафилактический  шок (связь с приемом или введением лекарств, с укусами насекомых).

Симптомы: приступ удушья, тошнота, рвота, боль в животе, потеря сознания до 1 часа, резкое падение АД, нитевидный, частый пульс, тоны сердца приглушены, развитие острой крапивницы (отек Квинке), частые позывы к дефекации, бледная кожа приобретает землисто-серый с цианозом губ цвет. Обильный пот, иногда «проливной».

Возможно  развитие отека легких из-за повышенной проницаемости капилляров (влажные хрипы в легких, кашель, хрипящее дыхание). В тяжелых случаях анафилактического шока могут наблюдаться признаки отека мозга с менингеальными проявлениями, а также острые нарушения мозгового кровообращения, могут быть желудочные и маточные кровотечения.

При благоприятном  исходе после перенесенного анафилактического шока пациенты жалуются на головную боль, общую слабость, заторможенность. У некоторых из них возникают приступы бронхиальной астмы, длительно сохраняются аллергические проявления в виде зуда кожи, высыпаний по типу крапивницы, боли в животе и жидкий стул.

Неотложная  помощь. Эффективность борьбы с шоком зависит от быстрого оказания помощи. Учитывая однотипность комплекса лечебных мер при различных вариантах анафилактического шока, в фельдшерских пунктах, процедурных кабинетах необходимо иметь специальные «противошоковые аптечки», в состав которых должны входить: два жгута, одноразовые шприцы, системы для внутривенных капельных вливаний, набор медикаментов: 5-6 ампул 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистаминных препаратов в ампулах, 2,4% раствора эуфиллина, преднизолон для парентерального введения, гидрокортизон, кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах.

Действия фельдшера: прекращение введения лекарственного вещества (осторожно удалить жало насекомого); обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия; уложить пациента горизонтально, зафиксировать язык; выше места инъекции (укуса) наложить жгут; обколоть место инъекции (укуса) раствором смеси из 0,5 мл 0,1% адреналина и 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, на место инъекции положить кусочек льда; остальные из ампулы 0,5 мл адреналина ввести подкожно в другую часть тела; контроль АД, пульса; ввести 60-90 мг преднизолона (или 125 мг гидрокортизона) в/в или в/м; ввести 2-4 мл 2,5% раствора пиполъфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина в/м (при тяжелом течении в/в, но после стабилизации АД); контроль АД, пульса.

При бронхоспазме — ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в или 2 мл 5% раствора изадрина подкожно, или 1-2 мл 0,05% алупента подкожно.

 

 

При тахикардии — 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл физиологического раствора в/в.

Если  шок развился на пенициллин — 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м.

Для стабилизации АД — 1 мл 1 % раствора мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина в/м.

При необходимости  — сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация пациента на носилках в реанимационное отделение (после стабилизации АД). При транспортировке следует уложить пациента в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, тело укрыть, обложить грелками. Проводить ингаляции кислорода. Транспортировка в сопровождении фельдшера или врача, готовых оказать экстренную помощь в пути. При невозможности стабилизировать АД и вывести пациента из шока необходимо вызвать на себя реанимационную бригаду.

Кардиогенный  шок

Кардиогенный  шок является одним из наиболее тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда, но может наблюдаться также при ТЭЛА и реже — при остром диффузном миокардите.

Резкое ухудшение  кровоснабжения органов и тканей при шоке связано с рядом факторов. Наиболее важные из них: снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК; сужение периферических артерий; открытие артерио-венозных шунтов; расстройство капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой коагуляции.

Главным клиническим  признаком кардиогенного шока является значительное снижение систолического давления в сочетании с признаками ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Помимо артериальной гипотензии, для диагностики шока обязательно наличие признаков  резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); снижение диуреза менее 20 мл/ч; симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; спавшиеся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей, стоп; снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони (в норме — 2 секунды).

Различают четыре формы кардиогенного шока: рефлекторный; «истинный»; ареактивный; аритмический.

В развитии рефлекторного шока, обычно возникающего в периоде болевого приступа ИМ, решающую роль играют нарушения, приводящие к снижению тонуса сосудов (нарушения центрального и периферического кровообращения).

 

 

 

Симптомы, бледность кожи, холодный липкий пот, похолодание конечностей, АДс около 90—100 мм рт. ст. Снижение АД длится 1-2 часа. Состояние обратимо. Брадикардия. Если боль долго не удается купировать, гипотензия сохраняется дольше.

Наиболее часто к  летальным исходам приводит «истинный» кардиогенный шок, к развитию которого приводит выраженное снижение сократительной функции миокарда, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, минутного объема, стойкому снижению АД, недостаточности периферического кровообращения и нарушению микроциркуляции. Развиваются необратимые изменения жизненно важных функций.

Симптомы: стойкое снижение АДс ниже 80 мм рт. ст., а пульсовое давление не превышает 20—25 мм рт. ст., холодная, бледная с цианозом, покрытая холодным липким потом кожа, пациенты заторможены, со спутанным сознанием или даже с временной потерей его, олиго- и анурия, пульс частый, малый, возможна аритмия, при тяжелом течении возможен отек легких.

По тяжести «истинный» кардиогенный шок подразделяют на 3 степени: средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый. Крайне тяжелый шок называют ареактивным, «фатальным». Лечебные средства не повышают АД. Прогноз у этих пациентов неблагоприятный.

При аритмической форме шока, который наблюдается при инфаркте миокарда, появляются осложнения в виде пароксизмальной тахикардии, мерцательной тахиаритмии, полной атриовентрикулярной блокады.

Неотложная  помощь. Прежде всего, надо создать пациенту полный

покой, придав ему нужное положение в постели: если нет одышки, отека легких — положение горизонтальное без подголовника, при одышке голову следует приподнять

При рефлекторном шоке: обезболивание (наркотические анальгетики в/в), оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ, гепарин 10 000 ЕД в/в струйно, аспирин 0,25 г — разжевать и проглотить, мезатон 1% раствор 0,5-1 мл в/м.

При «истинном» кардиогенном шоке:

1. обезболивание — 2 мл 2% раствора промедола с 10 мл  изотонического  

           раствора натрия хлорида в/в;

2. кордиамин 25% раствор 2 мл в/м;
3. мезатон 1% раствор 1 мл в/м;
4. оксигенотерапия.

   При аритмическом шоке:

5. обезболивание 2 мл 2% раствора промедола в/в;
6. при желудочковой тахиаритмии — 80-120 мг 2%  лидокаина в 10 мл

        физиологического раствора в/в за 20 сек или 1000 мг новокаинамида

       (до 0,5 г) в/м;

7. при брадикардии — 1 мг атропина сульфата с 10 мл физиологического

           раствора в/в медленно (или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина).

Вопрос о  применении сердечных гликозидов при кардиогенном шоке решается врачебной бригадой.

Тактика фельдшера: все пациенты с кардиогенным шоком после стабилизации АД госпитализируются обычно выездной специализированной кардиологической бригадой в кардиологический стационар (реанимационный блок). Транспортировка на носилках. Госпитализация, минуя приемное отделение, без санитарной обработки. На всех этапах оказания медицинской помощи осуществляют тщательный уход, проводят регулярный контроль АД, ритма сердечных сокращений, мочеотделения и др.

Обструктивный шок — ТЭЛА

В анамнезе: тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный период, длительная иммобилизация, инфаркт миокарда. Особенно вероятна ТЭЛА у тучных, рыхлых пациентов пожилого и старческого возраста. Иногда ТЭЛА бывает у здоровых людей при применении эстрагенов, при длительном фиксированном положении нижних конечностей (длительное пребывание в кресле, за рулем автомобиля и др.).

Симптомы: ведущим признаком является инспираторная одышка (30-50 дыханий в 1 мин), одышка тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без участия вспомогательных мышц, не зависящая от положения тела в постели.

Другим типичным признаком ТЭЛА является артериальная гипотензия. Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Цвет кожи — бледно-пепельный, отек кожи, цианоз кожи верхней половины туловища. Иногда цианоз приобретает чугунный оттенок.

Синусовая тахикардия — обязательный признак ТЭЛА. Видна пульсация во II межреберье слева от грудины, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум у мечевидного отростка, набухание шейных вен, увеличение печени.

Дифференцировать  ТЭЛА следует от ИМ, БА и СА (табл. 20, 21)

Таблица 20

Дифференциальная  диагностика ТЭЛА и ИМ

 

Заболевание	Характер боли	Условия возникновения	Длительность	Локализация	Обезболивание
Инфаркт- миокарда	Интен- сивная давящая, жгучая	В покое или после физической, эмоциональ- ной нагрузки	Более 10 мин	За грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда иррадиация во всю  грудь, в живот, челюсть	Наркотиче- ские аналь- гетики
ТЭЛА	Острая боль, шок, одышка	После опера- ции, травм, при тромбо- флебите	От 15 мин до не- скольких часов	Центр грудины, левая или  пра- вая половина	Нарко- тические анальгети- ки, гепарин

 

 

 

Таблица 21

Дифференциальная  диагностика ТЭЛА, СА и БА

 

Признак	ТЭЛА	СА	БА
Анамнез	Тромбофлебит, послеоперационный период,длительная иммобилизация, болезни сердца	ИМ, пороки сердца, ГБ	Заболевания легких, обструктивный бронхит
Кожа	Резкий цианоз верхней половины туловища	Акроцианоз, холодный пот	Разлитой  цианоз
Кисти и стопы	Холодные	Холодные	Теплые
Положение в постели	Сидя и  лежа	Сидя	Сидя или  стоя с упором на руки
Одышка	Инспираторная, «тихая»	Инспираторная, клокочущая	Экспираторная
Аускультация	Акцент II тона над легочной артерией	Влажные хрипы	Сухие, свистящие хрипы
Мокрота	Нет	Обильная,пенистая	Скудная, стекловидная
АД	Быстрое падение до шока	Может быть вначале повышено	Часто повышено
Применение нитроглицерина	Противопоказано (низкое АД)	Улучшение состояния	Не изменяет состояния

 

Неотложная  помощь. В случае возникновения клинической смерти немедленно начинают СЛР, которую иногда приходится делать в течение десятков минут. Во время СЛР закрытый массаж сердца, возможно, способствует фрагментации тромба и восстановлению кровотока в пораженной области. Для восстановления адекватного спонтанного дыхания необходимы интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% кислородом. Всем пациентам со спонтанным дыханием показана также длительная оксигенотерапия путем ингаляции 100% увлажненного кислорода.

Вводится: 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; 10 000 ЕД гепарина п/к; 0,25 г аспирина — разжевать и проглотить; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в/в для предупреждения бронхоспазма; при низком АД — 1 мл 1% раствора мезатона в/м.

 

Тактика фельдшера. Вызов реанимационной бригады. Следить за АД, ЧСС, пульсом. Транспортировка в реанимационное отделение на носилках.

 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Острая  сердечная недостаточность — внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики, кровообращения в малом и большом круге кровообращения, что может повлечь нарушения функций отдельных органов. Острая сердечная недостаточность бывает двух типов: ле-вожелудочковая (левого типа), приводящая к развитию сердечной астмы и отеку легких, и правожелудочковая.