Лекции по кардиологии

   переодевание, просмотр телепередач, чтение газет), часты приступы в

   покое (пациент просыпается от боли). Такие пациенты имеют в анамнезе

   инфаркты миокарда, страдают хронической сердечной недостаточностью.

Нестабильная  стенокардия (НС) — патологическое состояние, нередко предшествующее инфаркту миокарда и характеризующееся появлением или учащением приступов стенокардии покоя, увеличением их продолжительности и силы, возникновением болей, не купируемых приемом нитроглицерина. Это острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда: на ЭКГ нет подъемов S—T, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Атипичные проявления НС у молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет), женщин и больных СД включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

В этих случаях  правильной диагностике способствуют указания на наличие коронарной болезни сердца.

Варианты  нестабильной стенокардии

1) Вторичная  НС (прогрессирующая, тяжелая стенокардия, без стенокардии покоя) развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усугубляют ишемию. Клинически эта стенокардия проявляется внезапным или постепенным увеличением частоты и тяжести приступов стенокардии в ответ на нагрузку меньшую, чем ранее. Увеличивается количество нитроглицерина, которое раньше снимало приступ, может появиться более широкая зона иррадиации болей, нарастают явления сердечной недостаточности.

2)Первичная  НС (впервые возникшая) развивается без экстракардиальных факторов. Диагноз можно поставить через 4-6 недель после возникновения боли; в дальнейшем стенокардия излечивается или переходит в стабильную стенокардию.

3) Постинфарктная НС возникает в течение 2 недель после инфаркта миокарда.

Диагностика стенокардии

Достоверным признаком стенокардии являются изменения на ЭКГ (рис. 37 и текст см. выше).

OAK — не выявляет специфических изменений.

БАК — MB фракция КФК (креатинфосфокиназы) — не более верхней границы нормы. Тропонины (маркеры некроза миокарда) не повышены.

 

 

Содержание  миоглобина нормальное. Температура  тела нормальная. Дифференцировать НС следует от инфаркта миокарда, который может не сопровождаться подъемом S-T и увеличением зубца Q.   •

Особое место  занимает спонтанная, или вариантная, стенокардия в силу причин, ее вызывающих. В основе ее лежит спазм коронарной артерии. Этот спазм, а значит, и сама стенокардия, возникает на резкое изменение температуры окружающего воздуха — выход пациента из помещения на холодный воздух зимой либо в ветреную погоду, определенные часы.

                                                                                                                 

                                                                                                                  Таблица 16

 

Дифдиагноз  стенокардии

Признак	Стабильная  стенокардия	Нестабильная  стенокардия
Длительность	Месяцы, годы. Выражен стереотип приступа	Возникла  впервые в течение месяца или нарушился стереотип приступа
Характер  боли	Обычный	Новый, изменился
Продолжительность боли	Не меняется	Увеличивается
Условия возникновения	Стереотипные	Изменяется
Частота приступов	Не меняются	Увеличивается
Суточная  потребность в нитроглицерине	Обычная	Увеличивается

 

Лечение стенокардии

Неотложная  помощь при приступе стенокардии

• Дать увлажненный кислород и 1-2 таблетки нитроглицерина под язык.
• Если нет эффекта, через 3-5 минут дать повторно 1 таблетку нитроглицерина под язык.
• Если нет эффекта, через 3-5 минут еще 1 таблетку нитроглицерина (но не более трех).
• Если нет эффекта, под      контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50%  раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
• Если нет эффекта:    - ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг            дроперидола и с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

     дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

 

 

 

 

Примечание. При снижении Адс (< 100 мм рт. ст.) применение нитроглицерина прекратить. Для уменьшения боли вследствие приема нитроглицерина дать 1 таблетку валидола под язык, горячий чай, молсидомин, цитрамон. При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон.

Если через 15-20 минут после приема нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная.

Лечение стабильной стенокардии напряжения

Цели  лечения:

• улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты, интенсивности ангинозных приступов и повышения толерантности к физической нагрузке;
• уменьшение частоты возникновения и продолжительности эпизодов ишемии миокарда;
• улучшение прогноза за счет предотвращения прогрессирования ИБС,  

          нарушений сердечного ритма и проводимости и ХСН.

 Для достижения целей лечения пациентов со стабильной стенокардией необходимо уменьшить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Медикаментозная терапия

/. Антиагрегатная терапия. Ацетилсалициловая кислота в дозе75-150 мг/сутки. При непереносимости аспирина — клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.

2. Гиполипидемическая терапия. Симвастатин по 10-40 мг в сутки, ловастатин по 10-40 мг в сутки. Рецептысм. «Атеросклероз».
3. Антиангиналъные препараты. Бетаблокаторы: пропранолол 20-80 мг 2 раза в сутки, метопролол 50-200 мг в сутки, атенолол 50-200 мг в сутки, бисопролол 2,5-10 мг сутки.
4. Антагонисты кальция (При непереносимости бетаблокаторов) Не назначать антагонисты кальция короткого действия! Кордипин-XL.
5. Нитраты. Нитроглицерин по 0,5—1,5 мг под язык при приступах стенокардии,изосорбида динитрат (нитросорбид) по 20-80 мг в сутки, изосорбида мононитрат (моночинкве, оликад ретард, эфокс-лонг) по 40-120 мг в сутки.
6. Нитратоподобные препараты (периферические вазодилаторы прямого действия) молсидомин (корватон, сиднофарм) по 2-12 мг в сутки.

Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные:

• повышенная чувствительность к нитратам;

-    выраженная артериальная гипотензия;

• гиповолемия;
• левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке;
• констриктивный перикардит;

• геморрагический инсульт.

   Относительные:

• ортостатическая артериальная гипотензия;
• гипертрофическая      кардиомиопатия с обструкцией путей оттока;

- выраженный стеноз аорты или атриовентрикулярного

  отверстия;

- повышение внутричерепного давления

• закрытоугольная глаукома.

Побочные  эффекты $-блокаторов: выраженная брадикардия, тяжелая артериальная гипотензия, замедление A-V проводимости, прогрессирование ХСН, усиление перемежающейся хромоты, аллергические реакции.

Противопоказания к применению З-адреноблокаторов

Абсолютные:

• бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность;
• нестабильная хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса без тахикардии;
• брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту;
• атриовентрикулярная блокада II—III степени
• синдром слабости синусового узла;
• артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт. ст.).

  Относительные:

• тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;   
• облитерирующий эндартериит;
• инсулинозависимый сахарный диабет;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения; антриовентрикулярная блокада I степени.

   Побочные эффекты антагонистов кальция: артериальная гипотензия, гиперемия кожных покровов, иногда — пастозность нижних конечностей и рефлекторная тахикардия.

Противопоказания к применению антагонистов кальция

Общие:

• выраженная артериальная гипотензия;
• гемодинамически значимый аортальный стеноз;
• гиперчувствительность.

 Для дигидропиридинов:

• антриовентрикулярная блокада II—III степени;
• синоартриальная блокада;

     -   синдром слабости синусового узла;

      -   некомпенсированная сердечная недостаточность.

Необходимо  помнить об осторожном приеме антиагрегантов у больных с язвенной болезнью, хроническим гастритом. Обращать внимание пациента на цвет кала. Из других препаратов группы антиагрегантов используют тик-лид, курантил, трентал, пентоксифиллин.

Липолитическая  терапия. В комплексное лечение входит коррекция липидного обмена: антиатерогенная диета, режим физической активности; применение гиполипемических средств (липостабил, статины и др.).

При нестабильной стенокардии — немедленная госпитализация пациента в кардиологическое отделение после купирования боли (транспортировка на носилках).

Лечение нестабильной стенокардии

/. Антитромботическая терапия. Ацетилсалициловая кислота — разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой. 160-325 мг однократно, затем переходят на прием более низкой дозы: по 75-160 мг 1 раз в сутки. При непереносимости и противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты: тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг, затем 250 мг 2 раза в сутки. 
Клопидогрел внутрь 9-12 месяцев, первая доза у ранее не 
принимавших — 300 мг, а затем 75-100 мг 1 раз в сутки.

2. Антикоагулянтная терапия (гепарин, дальтепарин, эноксапарин).
3. Бетаблокаторы. Атенолол внутрь по 50-100 мг 1-2 раза в сутки. Или метопролол 100 мг 2 раза в сутки. Или пропроналол 80 мг 3 раза в сутки.
4. Нитраты. Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля 0,3-0,6 мг 3 раза с интервалом 5 мин, затем в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.
5. Другие лекарственные средства. Морфин применяют при неэффективности повторного сублингвального приема нитроглицерина, острой сердечной недостаточности, выраженном возбуждении в 1% растворе — 1 мл физраствора в/в.

Фармакологические воздействия

Нормализация  функционального состояния ЦНС  пациента может оказать положительное влияние на течение ИБС. В ряде случаев уменьшается частота приступов стенокардии и их выраженность. Применение легких успокаивающих средств, таких как корень валерианы, листья мяты, травы пустырника, корвалол, валокардин. В более тяжелых случаях назначаются транквилизаторы — сибазон, реланиум.

Другие  немедикаментозные методы лечения

Доказано, что в формировании атеросклеротической бляшки принимает участие иммунная система организма человека. Образуются иммунные комплексы.

Для удаления аутоиммунных комплексов из крови используют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез, гемосорбция.

 

 

В лечении  ИБС используются низкоэнергетические лазеры (гелий-неоновые). Лазерная терапия может быть как в виде наружного облучения, так и системного, внутреннего — внутривенного.

Лазерная  терапия может применяться как  самостоятельный вид лечения, но чаще используется в комплексной терапии.

Физиотерапевтическое  лечение. Методы физиолечения положительно влияют на метаболизм миокарда, снижают периферическое сопротивление, нормализуют иммунный статус, улучшают микроциркуляцию.

К методам  физиотерапевтического лечения  относят: электросон: магнитолечение; амплипульс; электрофорез с никотиновой кислотой; лечение ультразвуком и др.

Метаболическая терапия носит вспомогательный характер. Назначается на фоне приема основных медикаментозных средств. В эту группу относят: предуктал, инфузии глюкозокалиевых смесей, милдронат, цитохром С, антиоксиданты — витамины Е, С, эмоксипин.

Рекомендации  пациенту после купирования боли или выписки из стационара

При появлении  боли пациенту нужно остановиться (прекратить нагрузку), сесть, если долго стоит; подняться, если лежит в постели.

Принять под  язык 1-2 таблетки нитроглицерина или 2 дозы (2 впрыска) ингаляционного нитроглицерина. Если боль не купируется, повторить прием нитроглицерина.

Если боль не проходит, разжевать 0,25 г аспирина и вызвать врача.

Соблюдать двигательный режим в пределах допустимого.

Прием пищи 4—5 раз в день небольшими порциями. Регулярно делать ЭКГ, консультироваться с врачом в системе постоянной диспансеризации.

Хирургические методы лечения. Основной целью хирургического метода лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Это аортокоронарное шунтирование (АКШ) — наложение обходного анастомоза и венозного шунта и др.