Автор: Пользователь скрыл имя, 31 Октября 2012 в 16:29, курс лекций
Рост числа заболеваний органов кровообращения и высокий процент тяжелых исходов болезней от стойкой потери трудоспособности до летальных исходов свидетельствуют о большой социальной значимости данной патологии.
Заболевания наблюдаются в молодом, в среднем, работоспособном возрасте (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь), в пожилом возрасте (атеросклероз). Поражаются все оболочки сердца (эндокард, миокард, перикард), сосуды. Конечным результатом этих заболеваний бывает недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность) — причина инвалидизации и смертности.
Поздние осложнения (развиваются после 3 суток острого периода инфаркта миокарда).
Отдаленные осложнения инфаркта миокарда. Это осложнения, которые возникают после острого и подострого периода инфаркта миокарда.
Синдром Дресслера — или постинфарктный синдром. Возникает чаще всего на 3-4-й неделе (иногда через 1,5-2 месяца). Его возникновение связано с образованием аутоантител на некротизированные ткани миокарда. Синдром характеризуется симптомами перикардита, плеврита, артрита плечевого сустава, подъемом температуры тела, изменениями в анализах крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ). При правильном лечении угрозы жизни не представляет.
Хроническая аневризма сердца как исход острой аневризмы сердца в хроническую. Но может формироваться хроническая аневризма, минуя острую стадию.
Диагностика – по характерным изменениям на ЭКГ и УЗИ сердца.
Тромбоэмболия в систему легочной артерии может быть как в раннем периоде острого инфаркта, так и в позднем. Возникает она вследствие формирования тромбов в венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза, при длительном постельном режиме на фоне тяжелых форм ИМ. Самая характерная клиническая картина при тромбоэмболии в систему легочной артерии: острая боль в грудной клетке при вдохе, резкое удушье, кровохарканье.
Исходом острого инфаркта миокарда является постинфарктный кардиосклероз.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
Болевой синдром при остром инфаркте нужно дифференцировать от боли: при преходящей ишемии миокарда (стенокардии); связанной с другими заболеваниями (расслаивающаяся аневризма аорты), заболеваниями брюшной полости (болезни пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит); острой пневмонией, плевритом; спонтанным пневмотораксом; опоясывающим лишаем (герпетическое поражение нервных ганглиев грудного отдела нервной системы); вертеброгенными болями — связанными с остеохондрозом позвоночника; нейроциркуляторной дистонией; тромбоэмболией легочной артерии; острым перикардитом.
Дифдиагностика с нестабильной стенокардией вызывает затруднения, если имеет место ИМ без зубца Q и без подъема S—T (признаки некроза). Они имеют общий патогенез, клиническую картину и могут отличаться только выраженностью симптомов.
Помогают в диагностике определение и качество маркеров некроза. Иногда небольшое повышение тропонинов возможно и при НС.
Доврачебная помощь. При развитии острого инфаркта миокарда в домашних условиях до приезда врачебной бригады фельдшеру необходимо снять болевой приступ путем проведения нейролептанальгезии. Вводится фентанил 0,005% — 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора, дроперидол 0,25% — 2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если обезболивание не наступает, то вводят наркотические анальгетики – промедол 1% - 2 мл в/в с 10 мл физраствора, морфина гидрохлорид 1% — 1—1,5 мл в/в струйно с 10 мл физиологического раствора. Для уменьшения возбуждения пациента вводят анальгина 50% раствор — 2 мл в/в, димедрола 1% раствор в/в, сибазон — 2 мл (реланиум) в/в.
Необходимо помнить о том, что в случае подозрения на острый инфаркт миокарда спазмолитики не применяются и даже противопоказаны! Это относится к таким препаратам, как папаверин, но-шпа, платифиллин.
Атропин также без показаний не вводится. Только при брадикардии на фоне инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка вводится атропин 0,1% — 0,5-1 мл внутривенно с 10 мл физиологического раствора (при тахикардии не вводится!).
При сохранении болевого синдрома показано проведение местного наркоза закисью азота, обладающего анальгезирующим и седативным действием. Закись азота вводится врачебной бригадой.
Для уменьшения зоны ишемии внутривенно струйно вводится гепарин 10 тыс. ЕД, далее по 5 тыс. ЕД 4 раза в/в под контролем длительности свертывания крови.
Предлагается разжевать аспирин в дозе 0,325 мг, далее по 0,125 мг — в стационаре.
После адекватного обезболивания пациент подлежит срочной госпитализации на носилках. При низком АД пациент должен быть транспортирован с обязательным капельным введением физиологического раствора с симпатомиметиками — дофамином, добутамином.
При транспортировке пациента с острым инфарктом миокарда необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприятий, так как в острейшую стадию высока вероятность развития фибрилляции желудочков, что приводит к остановке кровообращения. Реанимационные мероприятия заключаются в быстрейшем проведении дефибрилляции. Чем раньше проводится дефибрилляция и легочно-сердечная реанимация, тем вероятнее ее эффективность (проводится реанимационной бригадой).
Госпитализируют пациента в блок интенсивной терапии кардиологического отделения, где продолжается терапия острого инфаркта миокарда.
При сохранении тахикардии,
высокого артериального давления вводятся
– адреноблокаторы в/в –
Тактика лечения. Терапия, начатая на догоспитальном этапе, продолжается в блоке интенсивной терапии.
Все фибринолитики сочетают с ацетилсалициловой кислотой.
3. Антиагрегатная терапия. Ацетилсалициловая кислота однократно по 160-325 мг, разжевать и проглотитьтаблетку, затем внутрь по 75-160 мг 1 раз в сутки.
Необходимо помнить о категорическом запрете применения в острую стадию инфаркта миокарда таких препаратов, как: курантил (дипиридамол); коринфар (нифедипин); дигоксин (строфантин); трентал. Назначение этих препаратов может быть сделано строго по показаниям в исключительных случаях врачом-кардиологом.
Лечение пациента
с неосложненным инфарктом
Раннее расширение двигательного режима — основа профилактики атрофии миокарда и связанной с ней сердечной недостаточностью.
В эти дни пациент нуждается в психологической реабилитации: ласковое, терпеливое обращение с ним; внушение оптимизма; ограничение объема пищи и ее калорийности, так как переполненный желудок может дополнительно вызвать ухудшение перфузии миокарда, может привести к внезапной смерти.
Рекомендуется диета: 1-е сутки — полуголод. Дальше — индивидуальная диета.
Физиологические отправления в первые трое суток — в постели на судно. Обязательны объяснения пациенту о вреде «натуживания», контроль за ежесуточным стулом, за объемом принимаемой жидкости (600 мл — 1000 мл в сутки).
Категорическая отмена курения! Посещения родственниками — только в строго определенное правилами внутреннего распорядка время. Предупреждение родственников об отказе от бесед на волнительные темы. Охранительный режим должен выполняться и медицинским персоналом.
Реабилитация пациентов, перенесших ИМ, — это комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизни пациента и возвращение его к привычной трудовой деятельности.
Этапы реабилитации: доклинический, стационарный, санаторный, поликлинический.
На доклиническом этапе основные задачи: борьба с шоком, антиангинальная и прочая терапия, а также психологические аспекты общения (внушение пациенту уверенности в благоприятном исходе болезни).
Стационарный этап начинается с блока интенсивной терапии.
Через 5—7 дней пациент переводится из блока интенсивной терапии в общую палату, где продолжается медикаментозная терапия и дальнейшая двигательная и психологическая реабилитация.
Длительный постельный режим приводит к снижению эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеохондрозу, гипостатическим пневмониям, тромбоэмболическим осложнениям.
Продолжительность
стационарного лечения и реабил
Задачей стационарного этапа реабилитации является достижение такого уровня физической активности пациента, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж, совершать прогулки на 1,5—2 км в 2-3 приема. После достижения такой физической подготовки при неосложненном инфаркте миокарда таких пациентов переводят в местные кардиологические санатории на 20-30-й день от начала ИМ.
На
стационарном этапе используются физический
и психологический аспекты
Санаторный этап реабилитации. После перевода пациента, перенесшего инфаркт миокарда, в санаторий продолжается его реабилитация, направленная на восстановление физической работоспособности, психологической реадаптации, дальнейшей жизни и производственной деятельности. С учетом класса тяжести перенесенного ИМ, назначается лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок.
С окончанием лечения пациента в кардиологическом санатории наступает диспансерно-поликлинический этап реабилитации. Задачами этого этапа является завершение периода временной нетрудоспособности при неосложненном ИМ и проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС. Объем физических нагрузок определяют с учетом функциональных классов ИБС.
Длительность временной нетрудоспособности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, колеблется от 2 до 4 месяцев. Дальнейшая реабилитация происходит после прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), которая или признает пациента трудоспособным и закрывает больничный лист, или признает его инвалидом с различной степенью ограничения трудоспособности (с учетом профессии пациента).
В отдаленные
сроки после перенесенного
Препараты, используемые для вторичной профилактики после инфаркта миокарда: аспирин по 0,125 г 1 раз в день; (З-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; амиодарон; гипохолестеринемические средства из группы статинов; нитраты назначаются пожизненно под контролем пульса и АД.
При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий используются хирургические методы лечения — внутриаортная баллонная контрапульсация, аорто-коронарное шунтирование и др.
Программа лечения инфаркта миокарда, осложненного нарушениями ритма, зависит от вида нарушения. Помощь при нарушениях ритма и проводимости изложена в описании аритмий.
Постинфарктный кардиосклероз
Кардиосклероз — поражение мышцы сердца вследствие развития в ней рубцовой ткани, размеры которой зависят от величины предшествующей патологии — инфаркта миокарда. Вследствие мелкоочагового ИМ участки рубцов небольшие и влияние на сократительную функцию миокарда не оказывают. Значительные зоны рубцевания при обширном трансмуральном ИМ приводят к ослаблению сократительной функции миокарда и нарушениям сердечного ритма.