Лекции по кардиологии

Аритмии сердца

Аритмии сердца — форма ИБС, при которой возникает нарушение ритма сердечной деятельности.

Сердечные аритмии — изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца вследствие нарушения функций автоматизма возбудимости и проводимости миокарда.

Классификация аритмий

По  этиологии — аритмии:

1. Функциональные.
2. Органические.
3. Полиэтиологические.
4. Идиопатические.

 

 

 

До  уточнения электрокардиографического  диагноза:

1. Наджелудочковую аритмию.
2. Желудочковую аритмию.  

По  механизму возникновения (Мазур  М. С):

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолия и парасистолия).

1.1 Наджелудочковые. 

1.2. Желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы сердца.

1. Предсердный.
2. Ритм атриовентрикулярного соединения.

3. Тахиаритмии.

3.1. Наджелудочковые:

• синусовая тахиаритмия;
• суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
• фибрилляция предсердий.

3.2. Желудочковая:

• желудочковая пароксизмальная тахикардия;
• трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Дисфункция синусового узла.

5. Синусовая брадикардия.
6. Синоатриальная блокада.
7. Нарушения проводимости.
1. Внутрипредсердные блокады.
2. Атриовентрикулярные блокады.
3. Блокады ножек пучка Гиса.

                                                  Таблица 17

Группы  аритмий в прогностическом отношении

 

1. Прогностически индифферентные	II. Прогностически серьезные
		III. Опасные для жизни
• Синусовая  аритмия. • Синусовая  брадикардия (не менее  40 в минуту). • Синусовая  тахикардия (не более  100 в минуту). • Мигрирующий  водитель ритма. • Редкие предсердные экстрасистолы. • Редкие желудочковые экстрасистолы. • Атриовентрикулярная блокада I ст. • Блокада  левой ножки пучка Гиса. • Мерцание и  трепетание предсердия  с ЧСС не более 100 в минуту  без явлений СН	• Частые желудочковые экстрасистолы типа «R» на «Т» • Тахикардия из атриовентрикулярного соединения. •Синоаурикулярная блокада. •Ритм атриовентрикулярного соединения. • Атриовентрикулярная блокада II-III ст. • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. • Мерцание и  трепетание предсердия  с ЧСС более 100 в минуту	• Пароксизмальная желудочковая  тахикардия. • Трепетание и фибрилляция желудочков. • Асистолия  желудочков

 

Признаков стенокардии  может и не отмечаться. Тактика лечения и наблюдения за такими пациентами складывается из понятия «прогностически опасные нарушения ритма».

Пациенты с 1-й группой  нарушений ритма лечатся по общим принципам лечения ИБС. Лечение осуществляет кардиолог.

2-я группа нарушений  ритма требует диагностики и подбора лечения в специализированных отделениях.

3-я группа нарушений  ритма требует незамедлительных мер, реанимационного лечения.

Для лечения  нарушений ритма существует 5 групп препаратов антиаритмического действия.

1-я группа  — препараты хинидинового ряда. К ним относятся препараты: новокаинамид, ритмилен, этмозин, лидокаин.

2-я группа - -адреноблокаторы: анаприлин, обзидан, атенолол и др..

3-я группа  — амиодарон (кордарон), соталол.

4-я группа  — антаганисты кальция: верапамил, изоптин, дилтиазем.

5-я группа — в  нее входят разнородные препараты, обладающие антиаритмическим эффектом, — дигоксин, АТФ, калий, магний и др.

Пароксизмальные тахикардии (ПТ)

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — это внезапно наступающее нарушение ритма сердца, проявляющееся приступообразным учащением сердечных сокращений > 150 уд/мин при правильной их последовательности.

Виды ПТ:

1. Тахикардия наджелудочковая (суправентрикулярная, предсердная).
2. Желудочковая тахикардия.
3. Трепетание и мерцание предсердий.

I. Суправентрикулярная тахикардия. Частота сердечных сокращений колеблется от 140 до 220 в минуту.

Наджелудочковая форма ПТ чаще бывает функционального происхождения. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Пациент ощущает толчок в области сердца, после чего появляется сердцебиение, возможно головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца. Приступ сопровождается потливостью, метеоризмом. В начале и в конце приступа возникает частое и обильное мочеиспускание. Приступ может быть купирован без фармакологических препаратов.

ЭКГ-критерии: ритм правильный, ускоренный; зубец Р перед желудочковым комплексом наслаивается на зубец Т, но он есть; желудочковый комплекс обычной продолжительности.

Лечение. Купирование приступа осуществляют путем использования вагусных проб (натуживание 10-15 секунд после глубокого вдоха, провокация рвотного рефлекса, массаж каротидного синуса (но только с одной стороны, который располагается ниже угла нижней челюсти)). Пациент должен лежать! Перенесенный в анамнезе инсульт является противопоказанием для проведения вагусных проб.

При отсутствии эффекта от вагусных проб переходят  к медикаментозному купированию.

Средства  для лечения наджелудочковых  аритмий

Средством выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой аритмии является аденозин. Аденозин (аденозин-фосфат) по 6 мг — 2 мл в/в быстро — до 12 мг в/в под контролем АД и ЭКГ.

Показания: быстрое восстановление синусового ритма при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с наличием дополнительных проводящих путей.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блокада 2 и 3 степени, СССУ (если не установлен искусственный водитель ритма), бронхиальная астма. Ибутилид по 1 мг в/в за 10 минут с 10 мл физраствора. Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан) 1% 2 мл. Верапамил в/в 2,5 мг/мл — 2 мл (финоптин, лекоптин), внутрь по 40-80 мг 3 раза в день.

Показания: лечение и профилактика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия.

Противопоказания: выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, АВ-блокада 2 и 3 степени, хроническая сердечная недостаточность 2Б и 3 стадии, острая сердечная недостаточность.

Средства для лечения желудочковых аритмий

Лидокаин 1%, 2%, 10%, 2 мл, 10 мл в/в из расчета 1,5 мг/кг в течение 2-3 минут.

Показания: желудочковые аритмии. Особенно при инфаркте миокарда.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение СА-проведения, АВ-блокада, выраженная сократительная дисфункция миокарда, порфирия.

Мексилетин  по 200-300 мг по 1 таблетке 3-4 раза в сутки.

Показания: желудочковые аритмии.

Противопоказания: гиперчувствительность, брадикардия, кардиогенный шок, АВ-блокада высокой степени.

Магния сульфат 25% — 10 мл по 5-10 мл с 10 мл физраствора в/в в течение 5—10 минут.

Показания: желудочковые тахикардии типа «пируэт», желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала G-T, возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия или магния в крови, гипонатриемия.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия, угнетение дыхательного центра.

При отсутствии эффекта от медикаментозного купирования переходят к электроимпульсной терапии врачом кардиологического отделения.

 

 

 

II. Желудочковая тахикардия — грозное нарушение ритма желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в минуту. Это нарушение ритма опасно развитием фибрилляции желудочков и смертью пациента. Пароксизм тахикардии чаще развивается у лиц с органическими поражениями сердечной мышцы: инфаркт миокарда, ГБ, митральный ПС, миокардит. При ПГ сердце функционирует под влиянием импульсов, исходящих не из синусового узла, а из очагов возбуждения, расположенных в желудочках. Проявляется ПТ клинически внезапно возникающим ощущением сердцебиения, болью в грудной клетке, слабостью, одышкой, падением АД, потерей сознания, развитием отека легких. На ЭКГ: комплекс QRS уширен и деформирован, зубец Р не связан с QRS и не определяется.

При отсутствии эффекта  от медикаментозной терапии или при тяжелом состоянии пациента проводят экстренную дефибрилляцию. Для профилактики желудочковых нарушений ритма используют постоянный прием 3-блокаторов (обзидан, анаприлин), кордарона, соталола.

III. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) — наиболее распространенное нарушение ритма.

Мерцательная аритмия  может быть в виде приступов либо носить постоянный характер. Чаще всего возникает при ишемической болезни сердца, у пациентов с пороками сердца, при заболеваниях щитовидной железы, при нарушениях электролитного баланса в организме.

Характеризуется наличием очень частых (более 350 в минуту) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков. ЭКГ-признаки: зубец Р в виде волн, расстояния R-R разные по продолжительности. Средства для лечения над желудочковых и желудочковых аритмий

Амиодарон 50 мг/мл — 3 мл (кардиодарон, кордарон, седакорон) в/в медленно в течение 10—15 минут; 20 мг — по 1 таблетке 3 р/д.

Показания: суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца, фибрилляция желудочков, мерцательная аритмия.

Противопоказания: гиперчувствительность, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала G-T, СА-блокада, АВ-блокада высокой степени, нарушение функции щитовидной железы.

Соталол 20-120 мг в/в, 80 мг в два приема внутрь.

Показания: профилактика пароксизмальных предсердных тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий, пароксизмальных АВ-реципрокных тахикадий (АВ-узловой и с вовлечением дополнительных проводящих путей) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии после операции на сердце.

Противопоказания: врожденный или приобретенный синдром удлиненного сегмента G—T, тахикардия типа «пируэт», почечная недостаточность, гиперчувствительность.

Пропафенон 150 мг — 3 раза в день по 1 таблетке.

 

 

Показания: желудочковые аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахакардия, мерцательная аритмия.

Противопоказания: гиперчувствительность, неконтролируемая сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипотония, брадикардия, электролитные нарушения, ХОБЛ, миастения, блокада ножек п. Гиса, нарушение внутрипредсердного проведения, СССУ, АВ-блокада 2 и 3 степени.

Прокаинамид 10% — 5 мл; 250 мг (новокаинамид) — по 1 таблетке 3

раза в  день.

Показания: желудочковые аритмии, предсердная аритмия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блокада (при отсутствии искусственного водителя ритма), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, желудочковая тахикардия типа «пируэт».

Этацизин 50 мг — 2 мл в/в, 50 мг — по 1 таблетке 3 раза в день.

Показания: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, внутрипредсердные блокады, тяжелая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, нарушение функции печени и почек.

Лаппаконитина гидробромид 5 мг/мл по 2 мл в/м или в/в, по 25 мг таблетки (аллапинин).

Показания: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блокада (если не установлен искусственный водитель ритма), нарушение внутрижелудочковой проводимости, умеренная и тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Хинидин по 200 мг (хинипэк, кинидин дурулес).

Показания: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

Противопоказания: гиперчувствительность, внутрисердечные блокады, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала G-T, тахикардия типа «пируэт», беременность.

Средства  для лечения брадиаритмий

Атропин 0,1% — 1 мл в/в под контролем АД и ЭКГ  по 0,5-1 мг.

Показания: симптоматическая брадикардия (синусовая, СА-блокада, проксимальная АВ-блокада, электрическая активность желудочков без пульса, асистолия).

Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома, нарушение мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, миастения.

Rp: Sol Atropini 0,1% — 1 ml

D. t. d. № 10 in ampullis

S. По 1 мг в/в болюсно под контролем АД и ЭКГ.

При неэффективности  медикаментозной помощи прибегают к электрической дефибрилляции, особенно в тех случаях, когда аритмия сопровождается коллапсом, шоком, отеком легких и т. д.

Профилактика  желудочковых тахикардии и фибрилляций желудочков:

1.Амиодарон  (кордарон, амиокордин) по предложенной выше схеме, многолетний прием. Через 3 года постоянного приема обязательно проверить содержание в крови гормонов щитовидной железы!

2. При низкой  эффективности возможно сочетание  кордарона с атенололом (подбор дозы по частоте пульса).