Лекции по кардиологии

Эхокардиография — изменения в магистральных сосудах головного мозга (внешняя и внутренняя сонные артерии, позвоночная и артерия основания головного мозга).

Осложнения: ишемический инсульт — при закрытии просвета сосуда атеросклеротической бляшкой; геморрагический инсульт — при разрыве непрочной стенки сосуда.

Инсульт всегда сопровождается симптомами: нарушение речи, глотания; появления парезов и параличей. Поражение жизненно важных центров может привести к летальному исходу.

Атеросклероз  почечных артерий

Основным  клиническим признаком является симптоматическая артериальная гипертензия (вазоренальная). В моче определяются белок, эритроциты, цилиндры. При стенозировании артерии одной почки заболевание протекает подобно медленно прогрессирующей форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче и со стойкой гипертензией. При двустороннем выраженном стенозе артерий заболевание приобретает характер злокачественной артериальной гипертензии.

Над почечными  артериями иногда прослушивается систолический шум по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

При возникновении  тромбоза почечных артерий появляются боли в животе и пояснице, которые возникают внезапно и длятся от нескольких часов до нескольких дней, возможна тошнота и рвота, гематурия увеличивается, АД еще более возрастает.

Исходом этой формы атеросклероза могут быть нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

 

Облитерирующий  атеросклероз артерий

нижних конечностей

 

Основными субъективными  проявлениями болезни бывают слабость и повышенная утомляемость, слабость мышц голеней, зябкость и онемение ног, боль в ногах или в одной ноге, возникающая, как правило, при ходьбе. Боль носит приступообразный характер, локализуется чаще всего в икроножных мышцах, стопе, реже — бедре. Пациенты вынуждены останавливаться, после чего боль утихает (синдром перемежающейся хромоты).

При осмотре  пораженная конечность холоднее, изменение окраски кожи (бледность с мраморным оттенком). Кожа сухая, истончена, в более поздние стадии появляются язвы на пальцах ног, пятках, передней поверхности голеней (т. е. признаки сухой и влажной гангрены).

При ощупывании артерий  нижних конечностей определяется резкое ослабление или отсутствие пульса на стопе (пульсация в подколенной области и на бедренной артерии сохраняется в отличие от локализации атеросклеротической бляшки в области бифуркации аорты).

Атеросклероз  коронарных артерий сердца

Клинически проявляется  приступами болей в сердце (приступами стенокардии). (Подробно об этом см. «Ишемическая болезнь сердца», «Стенокардия».)

Диагностика. Кроме характерных симптомов, зависящих от локализации атеросклеротического процесса, используются в диагностике атеросклероза лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные  данные.

OAK — изменений нет.

БАК — увеличение содержания холестерина, триглицеридов, гиперлипопротеинемия ЛПНП.

Инструментальные  данные. Рентгенологическое исследование — уплотнение, удлинение, расширение отделов аорты (дуги, в грудном и брюшном отделах).

Реовазография, осциллография, сфигмография — снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей.

Ангиография периферических артерий — сужение просвета артерий.

Изотопная ренография — нарушение секреторно-экскреторной функции почек при атеросклерозе почечных артерий.

Лечение атеросклероза. Устранение факторов риска и нормализация образа жизни.

Лица, имеющие  хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица, не имеющие их. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза.

 

Следует рекомендовать  пациенту бросить курить. У лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70 %, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у не курящих.

Устранение  гиподинамии, высокая физическая активность замедляют развитие атеросклероза и уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови ЛПВП (антиатерогенных).

Рекомендуется утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т. д.

Коррекция углеводного обмена, лечение сахарного диабета важны чрезвычайно, так как гипергликемия способствует атерогенезу.

Пациент с ожирением  должен стремиться нормализовать свою массу тела.

Нормализация  образа жизни предполагает: использование антиатеросклеротической диеты; режим физической активности; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, создание состояния психического комфорта как на работе, так и дома, использование психотерапии.

Рациональное лечебное питание и нормализация _пассы тела

Рациональное лечебное питание (антисклеротическая диета) имеет большое значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен и хотя бы уменьшить дислипидемии.

Уровень холестерина, ЛПНП является критерием для лечения только диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и лечебного питания.

Основные  принципы диетотерапии атеросклероза.

Группа экспертов  Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена липопротеинов:

1. уменьшить общее потребление жиров;
2. резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии;
3. увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), так как они снижают уровень липидов в крови;
4. увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день;
5. заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом;
6. резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином;
7. ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).

     Медикаментозная коррекция дислипидемии назначается тогда, когда строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, снижение массы тела и физические нагрузки не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови, когда уровень холестерина в крови выше 5,6 ммоль/л (N — до 5,2 ммоль/л).

 

Статины.

     Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами, получаются из грибов.

     Ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор, вазилип, симвор), правастатин, флувастатин, аторвастапгин (липлимар). Все они безопасны, но могут оказывать побочное действие.

Статины более  эффективны в отношении снижения уровня холестерина ЛПНП, но несколько уступают фибратам по способности снижать содержание триглицеридов и повышать — холестерина ЛПВП (антиатерогенные). Применение симвастатина, правастатина существенно уменьшает частоту инфаркта миокарда и смертности от ИБС у пациентов старше 70 лет с уровнем холестерина больше или равным 5 ммоль/л.

Статины следует с осторожностью применять лицам с заболеванием печени, при злоупотреблении алкоголем.

Аторвастатин (липлимар) применяют внутрь, начиная с 10 мг 1 раз в сутки, увеличивая до 40 мг в течение 4 недель.

Ловастатин (мевикор, апекстатин) — внутрь 10-40 мг 1 раз в сутки.

Правастатин (липостат) — внутрь 10-40 мг 1 раз в сутки перед сном.

Симвастатин (зокор, вааилип, симвор) — внутрь 10-40 мг (до 80 мг) 1 раз в сутки.

Средства, подавляющие абсорбцию  холестерина в кишечнике (секвестранты желчных кислот)

Холестирамин — нерастворимый в воде порошок. Принимают в суточной дозе от 4 до 24 г, предварительно разведя в воде, фруктовом соке, супе. Суточную дозу распределяют на 2 приема (по 4-8 г). Эффект появляется через 1 месяц лечения. Длительный прием холестирамина эффективен и безвреден.

Колестипол — 1 мерная ложка или пакетик (5 г) внутрь 2 раза в сутки с постепенным увеличением до 15 г 2 раза в 
сутки. Снижает холестерин в крови, но не снижает триг- 
лицериды.

Никотиновая кислота (ниацин)

Является водорастворимым  витамином и обладает ги-полипидемическим эффектом. Никотиновая кислота понижает количество триглицеридов и повышает содержание холестерина (неатерогенного). Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами желчных кислот (холестирамин) стабилизирует и способствуют регрессий стенозов коронарных артерий, уменьшает риск повторных инфарктов миокарда, снижает смертность от ИБС.

Лечение никотиновой  кислотой противопоказано при подагре, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при хроническом гепатите, аритмиях сердца.

Эндурацин — пролонгированная форма никотиновой кислоты, которая хорошо всасывается и не дает побочных эффектов. Оказывает гиполипидемический и антиагрегантный эффект. Доза — 1,5-2,0 г/сут в 3 приема.

Фибраты (производные фибровой кислоты)

Оказывают преимущественно  гипотриглицеридемическое действие, на уровень холестерина — незначительное.

Это клофибрат (атромид, мисклерон), безафибрит, фенофибрат (липанил), гемфиброзил, ципрофибрат (липанор).

Клофибрат применяется редко из-за опасности образования камней в желчном пузыре и увеличения смертности от внесердечных причин.

Гемфиброзил (гевилон, лопид). Снижает количество триглицеридов и увеличивает количество неатерогенного холестерина ЛПВП.

Принимают за 30 минут до завтрака и ужина по 300 мг 3-4 раза в сутки.

Липанил (фенофибрат) — по 200 мг в капсуле, по 1 капсуле 1 раз в день в течение нескольких месяцев.

Ципрофибрат (липанор) 100 мг в капсулах — по 1 капсуле 1 раз в день.

Другие липолитические средства

Эссенциале (жирные кислоты, витамины В_в, В₁₂, никотинамид, натрия пантотенат). Выпускается в ампулах и капсулах. Назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2—3 месяцев 3 раза в год.

Липостабил  — близкий по механизму действия к эссенциале. Назначается по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Используются также  препараты, регулирующие отложение холестерина в сосудистую стенку, так называемые ангиопротекторы: продектин, ангинин, пармидин. Значительное место в лечении признаков нарушения кровообращения вследствие атеросклероза занимает сосудорасширяющая терапия: стугерон, ценаризин, кавинтон и др., а также ноотропные средства: церебролизин, ноотропил, пирацетам и др.

Фитотерапия

Благоприятное влияние  при атеросклерозе оказывают лук и чеснок. Рекомендуется ежедневно съедать 1/2 головки чеснока, мелконарезанного и нанесенного на хлеб. Можно применять сок из смеси соков чеснока и лука, настойку чеснока, спиртовую вытяжку из лука.

Рекомендуется также применять при атеросклерозе  в течение дня за 3 приема смесь соков: морковного — 230 г, чесночного — 60 г, ананасового — 170 г. Можно применять сборы трав и плодов: шиповника, сушеницы болотной, листьев березы, мяты перечной, плодов моркови, лопуха, морской капусты, рябины черноплодной, череды, ромашки, одуванчика, пустырника и других в различных сочетаниях.

Эфферентная терапия: энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез.

 

ПРОФИЛАКТИКА  АТЕРОСКЛЕРОЗА

 

Профилактика  атеросклероза делится на первичную  и вторичную. Первичная профилактика заключается в пропаганде здорового образа жизни и осуществлении этих принципов на практике. Большое значение имеют: рациональное питание, систематические занятия физкультурой, достаточное пребывание на свежем воздухе, отказ от вредных привычек, контроль за уровнем АД, нормальный психологический микроклимат на производстве и в быту, коррекция гипергликемий и др.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за лицами, страдающими атеросклерозом, назначение им периодических курсов лечения препаратами, снижающими уровень холестерина и триглицеридов в крови, проведение курсов физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. Продолжается пропаганда и контроль диетического питания, борьба с гипокинезией и вредными привычками.

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) предложен для обозначения болезней сердца, возникающих вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и уменьшенной возможностью коронарных сосудов,  возникающей вследствие сужения их просвета,  вызванного атеросклерозом.

БС стала  самой распространенной причиной преждевременной  смерти почти во всех индустриально  развитых странах мира.