Наципнальная экономика

      За счет средств Федерального  фонда ОМС, в том числе субсидий  и субвенций из федерального бюджета, должно производиться выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах Российской Федерации. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС будут перемещаться в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации и устанавливается в составе расходов бюджета Федерального фонда ОМС Российской Федерации.

Изменение роли страховых медицинских организаций  в системе обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские  организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в  интересах застрахованных. Для этот необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в систем обязательного медицинского страхования.

      Участие страховых медицинских  организаций в системе ОМС  необходимо в качестве средства  создания в системе здравоохранении субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранение достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами  ОМС и страховщиками: последние  будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических  расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых. 

Крайне важно  обеспечить реальные возможности участия  страховщиков в планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению (участие  в разработке программ ОМС, программ структурных преобразований и др.).

      Изменение правил участия страховщиков  в системе ОМС призвано обеспечить  их заинтересованность не только  в контроле качества и клинико-экономической  обоснованности медицинской помощи, оказываемой застрахованным, но  и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

Чтобы сделать  договорные отношения между страховщиками  и медицинскими организациями реальным фактором стимулирования структурных сдвигов, необходимо обеспечить включение в тариф оплаты медицинских услуг всех видов затрат, связанных с их оказанием, включая нормативные расходы на коммунальные услуги и амортизацию оборудования.

      Экономическая заинтересованность в оптимизации издержек на оказание медицинской помощи, обусловленная системой разделения рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиками, должна дополняться мерами, обеспечивающими реальную возможность страховщиков участвовать в организации и планировании медицинской помощи застрахованным.

      Необходимо исключить сметное  финансирование медицинских организаций,  поскольку это стимулирует затратный  тип хозяйствования медицинских  организаций. Широко применяемые  в настоящее время в системе ОМС ретроспективные методы оплаты за фактические объемы помощи слабо ориентируют медицинские организации на повышение структурной эффективности их деятельности. Они должны уступить место предварительным методам оплаты, при которых страховщик берет на себя ответственность за оплату согласованных объемов медицинской помощи. Медицинская организация, в свою очередь, берет ответственность за оказание запланированных объемов и делит финансовые риски со страховщиками при их превышении.

      Финансирование работы медицинских учреждений должно происходить на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками.

Следует отказаться от действующих валовых методов  оплаты за фактически оказанные услуги участковых врачей и врачей общей  практики, особенно от оплаты фактического числа посещений. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, они слабо ориентируют на повышение ответственности за здоровье населения (больше больных людей, выше доход) и способствуют усилению затратных механизмов в здравоохранении.

      Для повышения вклада звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) целесообразно сделать акцент на использовании следующих методов оплаты.

      Метод частичного фондодержания:  группа врачей общей практики  и участковых врачей получают  подушевой норматив финансирования, в состав которого входят расходы на услуги узких специалистов и скорую медицинскую помощь. Страховщик по поручению фондодержателя осуществляет расчеты с другими звеньями оказания медицинской помощи, формирует остаточный доход звена ПМСП, делит с ним финансовые риски, осуществляет комплекс мер по контролю за обоснованностью направлений застрахованных и качеством медицинской помощи. Премирование звена ПМСП за достижение установленных показателей их вклада в реструктуризацию и качества работы. Оно осуществляется на основе набора показателей деятельности и объективных методов оценки результатов деятельности.

      Консультации и исследования  в амбулаторных условиях могут  оплачиваться за фактические  объемы оказанных услуг с использованием  различных вариантов установления общих лимитов соответствующих затрат.

Оплату стационарной помощи целесообразно производить  за законченные случаи лечения в  пределах заранее согласованных  со страховщиками и врачами ПМСП объемов стационарной помощи. Сверхплановые объемы оплачивать лишь в размере переменных затрат (лекарства и питание). Уже имеющийся экспериментальный опыт использования таких методов свидетельствует об их существенном вкладе в перемещение объемов стационарной помощи на амбулаторный этап.

      Для учреждений здравоохранения, прежде всего, учреждений федерального подчинения, оказывающих специализированную высокотехнологичную помощь, необходимо формировать государственный заказ на согласованные объемы медицинской помощи. Использование нового принципа финансирования позволит привести в соответствие планового размера государственных средств с фактическим объемом медицинских услуг, с учетом показателей ее качества.

      В качестве способа ослабления  разрыва между обязательствами  и финансовыми возможностями государства необходимо опираться на развитие форм добровольного медицинского страхования (ДМС).

      В существующей системе финансирования  здравоохранения имеется проблема  дублирования финансирования обязательного  и добровольного медицинского  страхования со стороны страхователей по добровольному страхованию.

      Развитие форм ДМС будет способствовать  легализации практики включения  в программы ДМС медицинских  услуг и лекарственного обеспечения,  предусмотренных программой обязательного  медицинского страхования, допущению использования в счет оплаты взносов по ДМС части средств, уплачиваемых за соответствующих застрахованных в систему ОМС. Это будет содействовать снижению стоимости программ ДМС, соответственно увеличению их доступности для граждан и расширению круга лиц, получающих медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных интересов.

      Основной формой государственных  и муниципальных организаций  здравоохранения является в настоящее  время форма бюджетного учреждения. Для значительной части бюджетных учреждений и, прежде всего, для тех, кто участвует в системе обязательного медицинского страхования и получает из нее средства в соответствии с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, тот чрезвычайно ограниченный объем прав, которыми располагают учреждения в осуществлении своей хозяйственной деятельности, не соответствует требованиям к ее эффективной организации.

      Организационно-правовая форма бюджетного  учреждения становится несовместимой  со страховой моделью и задачами реструктуризации здравоохранения. Избыточные ограничения оборачиваются ослаблением мотивации к адекватному учету нужд застрахованных и эффективному использованию ресурсного потенциала учреждений. Поэтому существует реальная необходимость иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации, законодательно наделенные более широкими правами самостоятельного хозяйствования и соответственно имеющие более высокую степень ответственности за экономическое обеспечение и результаты своей деятельности.

      Этой задаче отвечает принятие  законов о введении форм автономного  учреждения и автономной государственной  (муниципальной) некоммерческой  организации, которые должны дополнить существующую форму бюджетного учреждения. Одни из ныне действующих бюджетных учреждений здравоохранения останутся в прежней форме, другие будут преобразованы в новые формы. Принятие решений о целесообразности преобразования учреждений в новые формы должно осуществляться с учетом экономических условий их деятельности (структуры доходов и расходов, наличия реальной или потенциальной конкуренции, готовность управленческого потенциала и др.).

      Преобразование лечебно-профилактических  учреждений в новые формы в сочетании с мерами по модернизации системы ОМС создаст у медицинских организаций стимулы к повышению эффективности использования имеющихся ресурсов.

      Как было выявлено в ходе  исследования, реформа здравоохранения  в России и становление медицинского страхования остро обозначили многочисленные проблемы отрасли, требующие последовательного осмысления и принятия решений. Нет необходимости подчеркивать все сложности перехода отрасли к рыночной экономике. Обострение проблем финансирования медицинских учреждений в связи с нарастающим дефицитом бюджета и удорожанием содержания основных фондов здравоохранения, сложности материально-технического снабжения, ухудшение качества медицинской помощи из-за чрезмерной дороговизны медицинского оборудования, лекарств, продуктов питания - это те условия, на фоне которых проходит реформа здравоохранения.

      В результате сформировавшихся  тенденций в здравоохранении  наметился ряд проблем:

      1. Стала давать сбои система  этапности в оказании медицинской  помощи населению территории, а в некоторых случаях и региона.

      2. Продолжает формироваться разница  в доступности и качестве медицинской  помощи населению различных территорий, даже в рамках одного субъекта  федерации, не говоря о регионе  в целом.

      3. Резко снизились возможности по стратегическому и текущему планированию сети медицинских учреждений, управлению объемами медицинской помощи.

      Наши исследования последних  двух лет также говорят о  том, что в основе нашего  недовольства медициной лежит  не только недостаток финансовых и иных ресурсов, а насколько эффективно мы эти ресурсы используем. И выяснили, что используем их крайне неэффективно. По имеющимся оценкам только на производство невостребованных врачами анализов ежегодно в поликлиниках тратится до 7 процентов финансовых средств. Еще больше непроизводительные расходы мы производим в больницах при проведении неконтролируемой терапии, повторных дорогостоящих обследованиях. Даже надбавку к зарплате мы умудряемся платить специалистам с категориями, не задумываясь о разнице результатов работы между врачом или медсестрой с категорией и без категории.

      Все это вместе взятое заставляет  нас говорить о том, что в  основе изменений здравоохранения  лежит процесс оказания медицинской  помощи или функционирующая система – врач-пациент. В которой врачу, наряду с высокими знаниями клиники, настоятельно необходимо умение управления этими процессами в выборе оптимального решения из множества как стандартных, так и нестандартных ситуаций, для достижения положительного клинического результата за возможно короткое время. Дальше ясно изменяя процесс мы меняем существующую структуру и систему управления медицинским учреждением.

      Используя эту доктрину, первоначально  казавшуюся простой, мы два  года тому назад пришли к выводу, что перестроить процесс можно только исходя от общепринятых (или общероссийских) стандартов или условий прежде всего безопасности для здоровья оказываемой медицинской помощи, отсюда сразу же мы сможем рассчитать стоимость затрат на эту безопасную помощь. Тогда на первые два вопроса - сколько нужно средств на здравоохранение и какую помощь можно получить за ресурсы, даваемые обществом. Это позволит нам сформировать более или менее реальную, как федеральную, так и на ее основе региональные программы (ежегодно) оказания медицинской помощи населению. При этом можно четко указать виды помощи, оказываемые населению за счет средств страховых взносов, за счет бюджетов всех уровней, а также - за какие услуги платить из собственного кармана.