Анализ работы медицинской службы
следует начинать с развернутой характеристики
отдельных учреждений и имеющихся в их
структуре подразделений (поликлинического,
стационарного, лечебно-вспомогательного,
лечебно-диагностического). Уровень обеспеченности
территории в целом и медицинской организации
в частности медицинскими кадрами во многом
определяет и степень выявления той или
иной патологии у населения. Обеспеченность
кадрами (врачами, средним медицинским
персоналом) рассчитывается как число
физических лиц, деленное на численность
обслуживаемого населения по состоянию
на 31 декабря отчетного года (на конец
отчетного периода) и умноженное на 10000,
т.е. в расчете на 10000 жителей. В определенной
степени уровень квалификации специалистов
подтверждается полученными квалификационными
категориями, сертификатами.
Дефицит медицинских кадров отдельных
специальностей в медицинской
организации определяется показателем
укомплектованности штатных должностей
(число занятых ставок, деленное
на число ставок, имеющихся в
учреждении, и умноженное на 100 (в
%), точнее, доля незанятых должностей в
штатном расписании (в %) и определяет величину
дефицита кадров. Большие значения последнего
показателя отражают неблагополучную
ситуацию с оказанием того или иного вида
помощи населению, прикрепленному к данному
учреждению. Однако показатель укомплектованности
должностей, рассчитанный по сводному
отчету, утрачивает свою информативность
по причине "усреднения" данных о
недостающих специалистах в разных учреждениях
одной территории и тем более в разных
субъектах Российской Федерации. К сожалению,
в последнее время это не принимают во
внимание при анализе сведений, представленных
в сводных отчетах.
Характеристику положения с медицинскими
кадрами дополняет коэффициент
совместительства, рассчитываемый
как отношение числа физических лиц
на занятых должностях к числу занятых
этими лицами должностей, который определяет
среднее число должностей, занимаемое
в данном учреждении каждым физическим
лицом.
Сочетание показателя укомплектованности
штатных должностей и коэффициента
совместительства более четко определяет
характер и качество укомплектованности:
большая доля укомплектованных должностей
при высоком коэффициенте совместительства
свидетельствует о значительном дефиците
специалистов, поскольку укомплектованность
достигается только за счет их значительной
перегрузки. Можно также предположить,
что в ряде случаев имеет место замещение
имеющихся должностей специалистами несоответствующего
профиля.
Ряд показателей позволяет оценить
функционирование коечного фонда.
Во-первых, это число дней работы койки
в году (занятости койки за рассматриваемый
период), характеризующее степень использования
стационара; показатель рассчитывается
как число дней, проведенное всеми больными
на койках в году, деленное на число пользованных
в течение года больных. При этом число
пользованных определяется полусуммой
поступивших, выписанных и умерших, т.е.
числом пациентов, пролеченных в стационаре
в течение года. Применение в расчетах
понятия "пользованные больные" нивелирует
резкие колебания величины показателя,
обусловленные разницей между числом
выписанных и поступивших пациентов за
рассматриваемый период.
Показатель занятости койки дополняет
показатель оборота койки, который
определяется числом больных,
пролеченных на 1 койке в данном учреждении
в течение года (или рассматриваемого
периода), т.е. числом госпитализированных
пациентов, деленным на среднегодовое
число коек. Однако этот показатель нецелесообразно
использовать в сводном отчете района,
территории и даже многопрофильного учреждения,
так как показатели оборота коек разных
профилей заменяются одним "усредненным"
показателем, величина которого зависит
от структуры коечного фонда в учреждении
или регионе, поэтому в данном случае он
утрачивает свою информативность при
сравнительной оценке работы разных медицинских
организаций. Показатель оборота койки
адекватно характеризует интенсивность
работы только койки определенного профиля
внутри 1 учреждения. В то же время по данному
показателю можно провести сравнение
однотипных отделений в разных учреждениях.
Представляет
интерес и показатель простоя
койки, который рассчитывается как
разница между числом дней в году
и средним числом дней работы койки,
деленная на оборот койки — (365 дней
— среднее число дней работы койки):
оборот койки. Однако величину простоя
койки не следует рассматривать изолированно,
так как она зависит от многих причин —
средней длительности пребывания больного
на койке, загруженности коечного фонда
в течение года и т.д.
Важное значение для характеристики
деятельности медицинского учреждения
имеет продолжительность нахождения больного
на койке, в определенной степени отражающая
эффективность проводившегося лечения
пациента и уровень работы персонала.
Этот показатель рассчитывается как число
койко-дней, проведенных больными на койке,
деленное на полусумму пользованных больных.
Однако истинную продолжительность лечения
больного следует определять, исходя не
из общего числа койко-дней, проведенных
всеми больными с данным заболеванием
на койке, а из числа койко-дней, проведенных
пациентами, проведшими весь эпизод лечения
в одном отделении, деленного на число
больных, которые весь период стационарного
лечения провели в этом отделении. Эти
показатели адекватно рассчитываются
только непосредственно в учреждении
на основе первичной медицинской документации
и существенно теряют свою информативную
значимость при оценке деятельности не
только всех стационаров одной территории,
но и одной многопрофильной больницы.
Особенно актуален анализ показателей
функционирования коечного фонда в специализированных
отделениях и учреждениях при оценке обеспеченности
потребности в том или ином виде коек.
Больничная летальность, определяющая
долю умерших среди всех выбывших,
рассчитывается как число умерших,
деленное на сумму числа выписанных
и умерших (в %). Этот показатель зависит
от ряда факторов, в первую очередь от
характера контингента — тяжести состояния
больных, возрастного состава, своевременности
и адекватности проводимого лечения и
т.д. Показатель целесообразно использовать
в одних и тех же отделениях или в одном
и том же учреждении, т.е. в случаях, когда
показатель рассчитывается для равных
или сопоставимых условий работы койки.
Это позволяет изучать его динамику в
течение определенного периода времени
в одном подразделении или проводить сравнение
однотипных отделений разных больниц
или учреждений с одинаковой структурой
стационаров. При использовании в учреждениях
с разными условиями работы (различным
контингентом больных — разного профиля,
тяжести состояния, спецификой лечения)
показатель утрачивает свою информативность.
Очевидно, некорректно сопоставлять уровни
госпитальной летальности в кардиологическом
отделении и отделении неотложной кардиологии,
в сосудистом отделении и отделении сосудистой
хирургии, в больницах скорой медицинской
помощи и клиниках высших учебных учреждений,
как и в отделениях с разными профилями
коек (глазное, пульмонологическое или
общей хирургии). Поэтому использование
этого показателя для сводных отчетов
практически невозможно.
Показатель летальности для определенного
заболевания рассчитывают как число умерших
среди больных с этой патологией, деленное
на сумму выписанных и умерших с таким
диагнозом, умноженное на 100 (в %). Представляет
интерес также определение доли каждой
нозологии в причинах всех летальных исходов
у госпитализированных.
Развитие реанимационной службы
несколько изменило отношение
к показателям летальности в
стационаре на специализированных
койках разного профиля. В настоящее
время фактически существует
несколько вариантов ее организации:
наличие в стационаре самостоятельных
реанимационных отделений, в которые поступают
больные различных профилей, или палат,
коек в составе профильного отделения.
Поскольку значительная часть летальных
исходов происходит на реанимационных
койках, возникает необходимость расчета
летальности только по первичным учетным
документам, т.е. ограничивая его использование
для анализа деятельности отдельного
учреждения, тем более, сводного годового
отчета.
Вместе с тем
целесообразно более подробное
рассмотрение этого показателя с учетом
категории умерших пациентов (например,
с инфарктом миокарда, огнестрельным ранением,
после операции на сердце и т. д.). Это позволит
адекватно оценивать уровень летальности
при определенной нозологии, разных видах
вмешательства. Поэтому необходимо изменить
подход к учету работы реанимационных
коек, рассматривая их как место временного
нахождения больного определенного профиля.
В медицинской статистике довольно
широко используется показатель
хирургической активности, определяющий
соотношение числа пролеченных и оперированных
в стационаре (отделении) больных, указывающий
на частоту госпитализации в хирургический
стационар больных, не нуждающихся в хирургическом
вмешательстве, или тех, которым оно противопоказано.
Широкая практика расчета этого показателя
по сводным отчетам дезинформирует пользователей
— специалистов, организаторов здравоохранения.
Международные документы содержат
рекомендации по применению показателя,
определяющего число операций
в специализированных хирургических
отделениях, отнесенное к числу специализированных
коек. Этот показатель также может быть
использован лишь в учреждениях, в которых
эти отделения развернуты. Исчислять эти
показатели по сводным отчетам не имеет
смысла в связи с тем, что в ряде учреждений
страны специальные операции, например
на сердечно-сосудистой системе, хотя
и в относительно небольших количествах,
проводятся в общих хирургических отделениях
(например, по жизненным показаниям, при
венозной патологии) или в отделениях
нехирургического профиля (рентгеноэндоваскулярные
вмешательства или имплантация электрокардиостимуляторов
пациентам кардиологических отделений).
Интенсивность использования хирургической
(в том числе специализированной) койки
определяется числом оперированных больных
в течение года в расчете на 1 койку. Следует
отметить, что для адекватной оценки объемов
того или иного вида хирургической помощи
более информативным представляется абсолютное
число оперированных в расчете на 100 тыс.
или 1 млн жителей страны или отдельного
региона. Этот показатель в некоторой
степени характеризует уровень обеспеченности
населения хирургическим лечением при
определенной патологии.
Грамотное использование методик
расчета относительных показателей
деятельности лечебно-профилактических
учреждений и уровня общественного здоровья
обеспечивает достаточно широкие возможности
анализа состояния системы здравоохранения
в целом, деятельности отдельных медицинских
учреждений, их подразделений. На основании
полученных результатов могут быть разработаны
и приняты адекватные, т.е. оптимальные,
управленческие решения, направленные
на совершенствование деятельности лечебно-профилактических
учреждений и специализированных служб.
Важное значение в данном процессе
имеет методология проведения анализа.
Эта проблема давно требует рассмотрения
на уровне руководителей специализированных
служб и специалистов по организации здравоохранения.
Вероятно, полезно провести выборочные
целенаправленные исследования заболеваемости
населения на базе ряда учреждений, расположенных
в различных субъектах Российской Федерации,
а также на некоторых территориях в целом
с использованием определенного набора
показателей, позволяющего более точно
охарактеризовать состояние общественного
здоровья, а также оценить информативную
значимость отдельных стандартных показателей
и принципы их использования.
Получение столь
необходимой для формирования и
развития службы информации возможно
несколькими путями: при проведении
исследований (можно выборочных) состояния
здоровья отдельных групп — категорий
населения в отдельных субъектах России
с экстраполяцией результатов на всю страну;
путем периодического сбора дополнительной
отчетности, например раз в 2-3 года (как
это было в СССР), от ведущих профильных
учреждений страны, занимающихся определенной
патологией, как дополнительной разработки
данных, содержащихся в государственной
отчетности, с дифференциацией по полу,
возрасту случаев выявленной патологии,
уточнением локализации или формы ее.
Аналогичный принцип существует в настоящее
время для ряда специализированных служб
(туберкулезной, психиатрической, онкологической
и др.). Эти сведения дополняют базовые
отчеты о заболеваемости.
Третьим вариантом, наиболее информативным,
но и затратным, представляется
формирование и ведение регистров
больных с определенным заболеванием,
например с врожденными аномалиями (пороками)
системы кровообращения. Такой способ
получения информации, базирующийся на
грамотном выборе учетного документа,
программы сбора, формирования базы и
выдачи запрашиваемых данных в рабочем
режиме, позволит определить приоритетные
направления развития специализированных
служб, масштаб необходимых видов медицинской
помощи. Уточнение состояния здоровья
населения в регионах страны и потребности
в том или ином методе лечения, возможность
планирования финансового обеспечения,
вероятно, в определенной степени компенсируют
расходы, понесенные при организации более
точной оценки ситуации в стране с общественным
здоровьем и в системе здравоохранения.
2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОЦЕССОВ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В
СТРАНЕ
2.1 Общая характеристика
современного состояния здравоохранения
в России
В целях повышения доступности
и качества медицинских услуг
с 1 января 2006 года началась реализация
приоритетного национального проекта
в сфере здравоохранения.
В рамках реализации приоритетного
национального проекта была сформирована
правовая база. Приняты: Федеральный
закон от 30 июня 2006г. № 91-ФЗ (в
соответствии с которым расширен
Национальный календарь профилактических
прививок), 15 постановлений Правительства
Российской Федерации, направленных на
укрепление материально-технической базы
учреждений первичного звена здравоохранения,
и определяющих порядок финансирования
отдельных мероприятий приоритетного
национального проекта, 23 отраслевых нормативных
правовых актов, подписаны соглашения
по реализации национального проекта
со всеми субъектами Российской Федерации.