Одной
из важнейших социальных задач, решаемых
нашим государством на современном этапе,
является обеспечение эффективного функционирования
системы здравоохранения.
Основными
направлениями реформы здравоохранения
являются не только вопросы
оптимизации управления, рационального
использования ограниченных финансовых
и материальных ресурсов, реструктуризации
системы лечебно-профилактической помощи
населению, но и вопросы правовой защиты
пациентов.
Во
всем мире при выборе форм
и методов проводимых в здравоохранении
преобразований исходят из потребностей
населения в медицинской помощи, из экономических
возможностей общества по удовлетворению
этих потребностей. Долгое время считалось,
что уровень медицинской помощи в стране
тем выше, чем значительнее затраты на
развитие здравоохранения. Данное положение
в значительной степени утратило свое
значение с начала 60-х гг., когда наметились
негативные тенденции в динамике здоровья
практически во всех странах. Стало очевидно,
что экстенсивный способ развития здравоохранения
себя исчерпал и требуются новые подходы
и концепции развития медицинской помощи.
Среди таких новых концепций - два направления
развития, на базе которых строилась современная
система охраны здоровья в большинстве
развитых стран.
Первая
концепция (факторов риска) предполагает,
что здоровье зависит не только от здравоохранения,
но и от образа и условий жизни с их общественными
и индивидуально-поведенческими особенностями,
а также состояния окружающей среды. В
дальнейшем это направление выросло в
стратегию укрепления здоровья и профилактики
болезней, которая во многих странах реализуется
в виде рекомендованной ВОЗ программы
"Здоровье для всех".
Вторая
концепция была связана с необходимостью
повышения эффективности служб
здравоохранения, что соответствовало
переходу от экстенсивного развития
здравоохранения к интенсивному. Это означало,
что во многих странах мира стали соизмерять
результаты с затратами, стремясь найти
такую оптимальную модель развития здравоохранения,
согласно которой при относительно небольших
затратах ресурсов можно было получить
наилучшие результаты в виде улучшения
показателей здоровья населения. Указанный
процесс затянулся на многие годы, и реформы
продолжаются в текущем десятилетии. Каждая
страна выбирает свой собственный путь
с учетом законодательных и социально-экономических
особенностей.
Начиная
с середины 70-х гг. в нашей стране
существенно ухудшились показатели
здоровья населения. Это проявилось
в росте общей заболеваемости,
смертности, в том числе в трудоспособном
возрасте, в снижении рождаемости,
стабильно высоком уровне детской смертности,
снижении средней продолжительности предстоящей
жизни. Эффективность функционирования
системы здравоохранения значительно
снизилась, что проявилось в чрезмерной
монополизации управления и финансирования,
дефиците ресурсов, отсутствии экономической
заинтересованности производителя и потребителя
медицинских услуг в сохранении и укреплении
здоровья.
В
экономико-социальном отношении
переход на страховую медицину
в России является объективной
необходимостью, которая обусловлена
социальной незащищенностью пациентов
и работников отрасли, а также ее недостаточной
технической оснащенностью. Низкий уровень
заработной платы медицинских кадров,
обусловленный недостатком бюджетных
средств, приводит к социальной незащищенности
работников государственного здравоохранения.
Неудовлетворительная обеспеченность
оборудованием и инструментарием, медикаментозными
средствами, большая степень износа существующего
медицинского оборудования обусловили
их невысокий организационно-технический
уровень. Растущий дефицит бюджета обусловил
нехватку финансовых средств, обострение
ситуации в отраслях, финансировавшихся
по остаточному принципу. Для кардинального
преодоления кризисных явлений в сфере
охраны здоровья необходимо преобразование
экономических отношений, разгосударствление
и приватизация собственности, а также
переход здравоохранения на путь страховой
медицины.
Система
обязательного медицинского страхования
строится на принципе "общественной
солидарности", когда богатый
платит за бедного, здоровый - за больного,
она основана на стабильном источнике
финансирования здравоохранения посредством
целевого взноса. В этой системе оплата
медицинской помощи должна осуществляться
в зависимости от объема и качества проделанной
работы с одновременным контролем за целевым
использованием средств, что приведет
к рационализации инфраструктуры системы
здравоохранения и повышению эффективности
использования ресурсов.
Объектом
медицинского страхования является
страховой риск, связанный с затратами
на оказание лечебно-диагностических
услуг при возникновении страхового случая.
Экономическая база медицинского страхования
- априорно формируемый фонд денежных
средств, из которых оплачиваются услуги.
Величина
разового страхового взноса зависит
от состояния здоровья страхуемого и его
возраста, детерминирующих вероятность
заболевания в тот или иной период жизни
пациента. Учитываются также динамика
и степень влияния неблагоприятных факторов
окружающей среды (производственных и
бытовых условий, экологической обстановки
и т.д.), особенности образа жизни страхуемого
(курение, злоупотребление спиртными напитками,
занятие спортом и т.д.).
Роль
центральной финансирующей организации
в страховой медицине начинают
выполнять территориальные фонды
обязательного медицинского страхования
как экономически самостоятельные некоммерческие
структуры. Они вступают в правовые и финансовые
отношения либо с гражданами (физическими
лицами), либо с предприятиями, учреждениями,
организациями (юридическими лицами, страхователями),
страховыми организациями, а также объектами
здравоохранения. При этом территориальные
фонды контролируют объем и качество предоставляемой
медицинской помощи.
Следует
подчеркнуть, что указанные преобразования
в сфере здравоохранения протекают
на фоне снижения продолжительности жизни,
выраженного ухудшения здоровья населения,
обострения экологической обстановки,
развития новых, нередко негативных тенденций
в социально-экономической сфере.
В
этих условиях обеспечение правовой
защиты пациентов при оказании им медицинской
помощи является одной из важнейших составляющих
проводимой в нашей стране реформы здравоохранения.
Совокупность
правовых документов в области
охраны здоровья человека является
базой для социально-экономических
и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих
достойную жизнь людей в обществе, поскольку
каждый из его членов реально или потенциально
является пациентом.
В
силу особого психофизиологического
состояния, практически полной
зависимости больного человека
от лечащего врача, которому он доверяет
самое дорогое - свое здоровье, юридическое
обеспечение при оказании медицинской
помощи, прежде всего, должно быть направлено
на своевременное, четкое и последовательное
соблюдение врачом прав пациента.
Значительным
событием последних лет в области охраны
здоровья населения России стало принятие
22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан, которые были
разработаны Институтом социальной гигиены,
экономики и управления здравоохранением
имени Н.Е. Семашко, при участии ученых,
экспертов, депутатов. При подготовке
данного Закона были использованы международные
правовые акты (Декларация прав человека,
Европейская стратегия по достижению
здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейская
хартия по окружающей среде и охране здоровья
(1989 г.)), отечественный опыт, предложения
по совершенствованию работы органов
здравоохранения, повышению качества
медицинского обслуживания и профилактических
мероприятий.
Следует
отметить, однако, что действующее
законодательство регулирует в основном
административно-организационные и управленческие
отношения в области здравоохранения,
меньшее внимание уделяя механизмам правовой
защиты пациентов, а формирование и утверждение
правовых норм в области здравоохранения
в ряде случаев опережает изменения, происходящие
в общественном сознании людей, в восприятии
содержания и значимости законодательного
обеспечения вопросов взаимоотношения
врача и пациента.
1.3 Показатели
оценки состояния здравоохранения
в стране
Показатели заболеваемости, как правило,
используют для характеристики структуры
заболеваемости — по классам, в том числе
по отдельным нозологическим формам (в
незначительном количестве выделенным
в отчетной форме). Недостатком такого
подхода при сборе статистической информации
отдельной территории и во всей стране
является отсутствие в большинстве случаев
какой-либо конкретизации степени развития
болезни. Между тем только такая информация
позволила бы более адекватно формировать
программы профилактических и лечебных
мероприятий в регионах.
В современных условиях для
специализированных служб особый
интерес представляют не традиционные,
масштабно агрегированные показатели,
а более "тонкие" — дифференцированные,
способствующие оценке предполагаемых
(необходимых или ожидаемых) объемов
высокотехнологичной помощи, которую
призвана оказывать специализированная
служба. Это особенно важно при изучении
потребности в хирургических методах
лечения.
Так, общие показатели заболеваемости
детей врожденными аномалиями (пороками)
развития без указания степени тяжести
патологического процесса, темпов развития
вызванных им нарушений и ограничений
жизнедеятельности в аспекте достигнутых
в настоящее время возможностей лечения
таких больных практически утратили свою
информативность. Известно, что число
зарегистрированных врожденных аномалий
(пороков) развития сердца и системы кровообращения
не означает, что такое же число детей
в данный период времени нуждаются в хирургической
коррекции, кроме того, есть аномалии,
вовсе не требующие ее проведения.
Аналогичная ситуация возможна
при оценке масштабов хирургического
лечения приобретенных пороков
клапанов и хронической ишемической
болезни сердца (ИБС). Недостаточно
знать уровень заболеваемости
ишемическими болезнями в целом.
Если большинство пациентов с острым
инфарктом миокарда и другими формами
острой ИБС можно считать кандидатами
на оперативное лечение, то учет количества
случаев стенокардии, хронической ИБС
для планирования объемов хирургической
помощи недостаточен, так как только части
таких больных на данном этапе показана
операция.
Существуют принятые зарубежными
и отечественными специалистами
расчеты потребности в оперативном
лечении разных форм болезней
сердца и сосудов, основанные
на многолетнем опыте наблюдений
и существенно варьирующие в разных
странах и у отдельных кардиологов и кардиохирургов.
Однако определение числа нуждающихся
с учетом социальных, психологических,
экономических и медицинских аспектов
возможно только при целенаправленном
исследовании в нескольких регионах России.
Только детальный анализ заболеваемости
— формы патологии и степени поражения,
прогноза эффективности вмешательства
— позволит обоснованно заявить о масштабах
потребности и возможности оказания специализированной
помощи (значительную роль при этом будут
играть и стоимостные показатели последней).
Полученные сведения помогут сформировать
службу сердечно-сосудистой хирургии,
мощности которой будут адекватны потребности.
Правомерность и актуальность
поставленных вопросов подтверждается
тем, что в Международной классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем,
10-го пересмотра (МКБ-10), по которой работают
медицинские учреждения страны, впервые
в качестве самостоятельного выделен
21-й класс — "факторы, влияющие на здоровье
населения и обращения в учреждения здравоохранения".
Фактически это инструмент для сбора и
анализа данных о проводимой профилактике
(первичной и вторичной), в первую очередь
в группах риска и среди населения в целом.
Изучение причин обращения населения
в лечебно-профилактическое учреждение
предполагает своевременное начало лечения
и динамическое наблюдение за состоянием
пациентов, тем самым уменьшая степень
инвалидности или предотвращая ее развитие.
В условиях новых экономических
и правовых взаимоотношений в
системе «государство — население — медицина»
необходимы всесторонний анализ деятельности
всей структуры здравоохранения, отдельных
служб и учреждений, а также оценка общественного
здоровья на основе детальных статистических
сведений как ориентир при разработке
мероприятий, направленных на достижение
благополучия человека. Это обусловливает
острую потребность в получении соответствующей
информации, поэтому медицинская статистика
приобретает особое значение. Только уточненные
данные о ситуации, сложившейся в здравоохранении,
и правильная их интерпретация обеспечивают
принятие адекватных наиболее целесообразных
решений — эффективных и наименее затратных.
Поэтому представляется важным рассмотреть
вопрос об информативности некоторых
показателей, используемых в процессе
управления отраслью.
При анализе деятельности медицинской
организации (или их множества
— по данным сводных годовых
отчетов) необходим дифференцированный
подход к использованию относительных
показателей, так как не во
всех случаях корректно применять
одни и те же показатели, поскольку многие
из них могут быть предельно информативными,
а могут это качество полностью утратить
— в зависимости от условий их получения
и использования для характеристики работы
структурных подразделений здравоохранения.
Первым
этапом оценки деятельности системы здравоохранения
на той или иной территории является формирование
данных об обслуживаемом населении, т.е.
описание его возрастной и половой структуры,
места проживания, условий труда, состояния
здоровья. Для характеристики последнего,
кроме показателей заболеваемости, важное
значение имеет рассмотрение уровня и
причин смерти жителей территории, при
этом целесообразно более детально определить
состав умерших по полу и возрасту.