Влияние пагубных факторов на развитие плода

3.3. Использование иммуноцитохимии в прогнозировании интранатального вич-инфицирования плода 

       ВИЧ-инфекция может быть непосредственной причиной или показателем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских или социальных условий [10, 114].

       Наиболее  опасной из осложнений беременности сохраняется возможность перинатального инфицирования плода, в антенатальном периоде путем трансплацентарного переноса свободных вирионов или первичного инфицирования плаценты, в интранатальном периоде — при контакте слизистых оболочек плода с родовыми путями матери.

       У 7,6% (84) новорожденных нашего региона  зарегистрировано вертикальное инфицирование. Подобная ситуация предполагает преждевременную потерю этих детей: 32 из них умерли до установления диагноза (до полутора лет), 4 ребенка умерли от СПИДа в возрасте до 5 лет, остальные дети продолжают получать противовирусную терапию по клиническим показаниям. С целью разработки новых критериев оценки риска интранатальной передачи ВИЧ проведено определение экспрессии антигена вируса иммунодефицита человека в шеечновлагалишных секретах иммуноцитохимическим методом.

       Исследования  проведены у 35 ВИЧ-инфицированных беременных, находящихся на разных этапах гестации, на стандартном оборудовании для клинико- диагностических лабораторий, антител к вирусу иммунодефицита человека, система детекции ( производство Novocastra), № госрегистрации 311ЗИ/2262 от 29.09.2003; антитела к цитокинам определены на оборудовании фирмы «Phar Mingen» — № госрегистрации 31-13И1919 от 07.07.2005 [10, 123].

       Выявление продукта иммуноцитохимической окраски (антигена) проводили с помощью  светового микроскопа.

       Критерием оценки служила интенсивность окраски  (светло- или темно- коричневая), размеры гранул (крупные или мелкие), их локализация (в цитоплазме или в ядре), количество гранул в одном лимфоците, наличие перинуклеарной экспрессии в конгломератах лимфоцитов. При этом оценивались мазки содержащие не менее 100 клеток в одном поле зрения.

       Проведенные иммуноцитохимические исследования показали, что антиген ВИЧ обнаружен  во всех 35 (100,0%) образцах цервикальной слизи, однако степень выраженности перинуклеарной экспрессии антигена варьировала. В образцах 91,4% беременных обнаружен положительный результат, когда гранулы (антиген) присутствовали более чем в 5% клеток. В 8,6% случаев получен сомнительный результат (+/-) – (от 1 до 5% клеток, содержащих антиген). Характерно, что большинство женщин с сомнительным результатом находились в 3 клинической стадии ВИЧ-инфекции с коротким периодом экспозиции вируса в организме. Срок гестации на момент исследования соответствовал I – II триместру беременности, показатели клеточного иммунитета соответствовали умеренной иммуносупрессию  (CD4 0,45-0,61). У 2 беременных с содержанием антигена ВИЧ менее 5,0% в цервикальной слизи клиническое течение ВИЧ-инфекции соответствовало 4А стадии, показатели иммунограммы характеризовали глубокую клеточную иммуносупрессию (CD4 0,28-0,32) и, вероятно, компенсаторную активизацию гуморального иммунитета (Ig G 29,5-30,4 г/л), показатели первичного гуморального ответа составили (Ig М 3,67-3,73 и Ig А 4,48-4,61г/л). Резко положительный результат (+++) получен у 6 (17,1%) женщин второй группы с ВИЧ – инфекцией, находящейся в 3 стадии. Срок гестации большинства этих женщин соответствовал 3 триместру беременности. Следует отметить, что у женщин с резко выраженной экспрессией антигена, находящихся в первом триместре беременности, произошло самопроизвольное прерывание беременности. У всех женщин с выраженностью кспрессии «++» состояние характеризовалось умеренной иммуносупресией (от 0,53 до 0,72), все беременные находились в 3 клинической стадии ВИЧ [10, 126].

       Настораживающим фактом является то, что не получено корреляции между уровнем экспрессии антигена ВИЧ и степенью иммуносупрессии женщин. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку предполагается, что выраженность экспрессии антигена ВИЧ может служить показателем, определяющим акушерскую тактику – роды через естественные родовые пути или абдоминальное родоразарешение с целью уменьшения риска интранатального заражения плода. В данном исследовании 73,7% беременных получали монотерапию с 28-36 недель беременности, и лишь 7,9% женщин получали ВААРТ по клиническим показаниям с 14 недель, что позволило практически полностью инактивировать вирус в родовых путях.

       Экспрессия  антигена ВИЧ у них обнаружена менее чем в 5,0% клеток. Более того, у 18,4% беременных курс химиопрофилактики  был неполным или вовсе отсутствовал, что специалисты связывают с низкой мотивацией женщин в отношении терапии, плохой переносимостью препаратов и наличием побочных эффектов [10, 129].

       Таким образом, определение экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи явилось  основанием для совершенствования комплекса диагностических и профилактичеких мероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИД. При этом акцент был сделан на совершенствование профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с использованием нового диагностического метода в практике акушер-гинекологов. 

3.4.Анализ течения беременности и родов у вич-инфицированных женщин с разной вирусной нагрузкой 

       В настоящее время Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в  мире. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2 — в 2005 году). Вирусная нагрузка зависит от большого количества факторов – сроков заражения, особенностей иммунитета женщины, течения сопутствующих заболеваний.

       Цель  нашей работы: установить влияние вирусной нагрузки на частоту и тяжесть осложнений при ВИЧ-ассоциированной беременности [10, 132]. Под нашим наблюдением были 3 ВИЧ позитивных женщины с высокой вирусной нагрузкой (более 1000 копий в мл крови), которые составили первую группу, и 2 женщины с низкой вирусной нагрузкой (менее 1000 копий в мл.) – вторая группа. Третья группа, была сформирована из 5 практически здоровых беременных. Группы были сравнимы по всем показателям, за исключением специфической вирусной патологии. Форма расширенного мониторинга ВИЧ позитивных женщин включала оценку социально-демографических характеристик, клинико-эпидемиологических показателей течения беременности и родов, а также учитывала состояние новорожденных. Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови) определяли методом ПЦР помощью разрешенных в РФ для использования коммерческих тест-систем «Аbbott Real Time HIV-1» на автоматическом ПЦР-анализаторе с детекцией результатов в режиме «времени» ABBOTT m 2000rt («Аbbott», США) [10, 138].

       При изучении течения беременности и  родов у ВИЧ-инфицированных женщин, было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных детей, по сравнению с  практически здоровыми. В первой группе отмечено повышение встречаемости фетоплацентарной недостаточности, в сравнении со второй группой (66,7% против 52,9%), а так же случаев многоводия (16,7% против 0%). Обращает на себя внимание сопутствующая специфическая инфекция. В первой группе, относительно второй встречаемость сифилиса составила (33,3% против 17,6%), гепатита С (41,7% против 23,5%), цитомегаловирусной инфекции (58,3% против 35,3%), герпетической инфекции (66,7% против 52,9%).

       В первой группе дети рождались с достоверно меньшей массой тела, чем во второй на 16,3% (p<0,05). Так, в первой группе масса детей при рождении составила в среднем 2780±190 г, а во второй –3320±210 г. Применение корреляционного анализа позволило выявить, что между вирусной нагрузкой матери во время беременности и массой тела ребенка при рождении существует обратная тесная достоверная корреляционная связь (r=-0,72, p<0,01) [34, 114].

       В результате проведения дисперсионного анализа было установлено, что влияние  манифестации других инфекционных возбудителей было не менее значимым, чем вирусная нагрузка. Так, значение F-критерия Фишера, отражающего силу влияния было следующим: для вирусной нагрузки F=9,21 (p<0,001), наличия цитомегаловирусной инфекции — F=9,43 (p<0,001), герпесвирусной инфекции — F=8,07 (p<0,001), гепатита С — F=8,46 (p<0,001), сифилиса — F=7,13 (p<0,01).

       Таким образом, на частоту и тяжесть  осложнений влияет не только сама ВИЧ  инфекция, но и величина вирусной нагрузки, а также имеет большое значение сочетание ВИЧ инфекции с сопутствующей вирусной патологией. 

3.5. Результаты исследования 

     Средний возраст женщин, употребляющих героин во время беременности, составил 24,5 года и приходится на период наибольшей фертильности – от 18 до 28 лет. В основном эти женщины ведут асоциальный образ жизни, и только 2 беременных - рабочие, 1 - служащая, 1 – учащаяся.

     Наркоманией, в данном случае героиновой, поражены все слои населения, так по образовательному уровню имели не полное среднее образование 35% (14), среднее 30%(12), среднее специальное 25% (10), среднее техническое 2,5% (1), не полное высшее 2,5% (1), высшее 5% (2).

     Начало  употребления наркотиков чаще всего  приходится на школьный возраст, причина  этого – неблагоприятное влияние  со стороны окружающих, которыми могут  являться муж или сожитель 40% (16), или ближайшие родственники, употребляющие наркотики. Только у 9 (22,5%) брак был зарегистрирован. Характерным является раннее начало половой жизни с 13 – 15 лет, а также различные нарушения менструальной функции (15 – опсоменорея, 9 – альгодисменорея), связанные с токсической дисфункцией яичников.

     По  паритету: 70% женщин первородящие, 30% женщин повторнородящие.

     32 (80%) наркозависимых беременных женщин  в беременности не заинтересованы, 26 (65%) беременных в женской консультации  не наблюдались, остальные посетили 1 раз или наблюдались не регулярно. 38 (95%) наркозависимых беременных женщин поступили в акушерский стационар в родах, у 1 - роды вне лечебного учреждения, у 3 беременность являлась целью уменьшения толерантности к наркотику и уменьшению дозы употребляемого вещества. Наблюдается, также увеличение толерантности к наркотику в период беременности, у женщин регулярно употребляющих героин менее 3 лет.

     У женщин, употребляющих наркотики  повышена частота анемий – 19 (47,5%), инфекций мочеполовой системы – 38 (95%), заболеваний дыхательной (у 25 – хронический бронхит курильщика), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь – у 2, варикозная болезнь – у 5). Характерным является токсическое и вирусное поражение печени (100%). Дефицит массы тела имел место у 42,5% беременных. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе 11 беременных указали на хронический сальпингоофорит, 5 - на эрозию шейки матки, 21 – на кольпит, апоплексия яичника с оперативным лечением у 2.

     Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имел место у 62,5%. При этом в анамнезе, прерывание беременности по социальным показаниям после 20 недель беременности путем операции малое кесарево сечение или амниоцентез у 7 беременных женщин, 5 из которых были не рожавшими, и у 1 в дальнейшем было длительное бесплодие. Преждевременные роды перед данной беременностью были в 3 случаях, в одном из них – интранатальная гибель плода. Аборты перед данной беременностью были у 12 не рожавших женщин, причем у четверых - 2 и более и у 6 рожавших перед данной беременностью, у троих из которых - 2 и более аборта. Трое женщин были оперированы по поводу внематочной (трубной) беременности. У 6 в анамнезе были самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности, 4 из которых были первородящими.

     Наркотические препараты вызывают патологические изменения в организме, оказывающее  негативное влияние на течение беременности, родов, состояние внутриутробного  плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность диагносцированна в 100% случаев (компенсированная- 12 (30%), субкомпенсированная- 26 (65%), острая- 2 (5%).Масса плаценты на 10 – 20% ниже нормы. Острые респираторные вирусные инфекции – у 6 (15%); резус - изосенсибилизация - у 1 (2,5%); маловодие - у 4 (10%). Лечение сифилиса в период беременности получали - 5 женщин, гепатита – 6, 2 были ВИЧ – инфицированы. Гестоз: 17 (42,5%) – отеки беременных 10 (25%), преэклампсия легкой степени – 5 (12,5%), преэклампсия тяжелой степени – 2 (5%). Задний вид затылочного предлежания – у 3; общеравномерно суженый таз – у 1; тазовое предлежание плода – у 2; хориоамнионит – у 2.

     Характерными  являются быстрые и стремительные  роды (60% и 20% соответственно). Характер околоплодных вод: окрашенные меконием у 14 (35%), кровью у 2 (5%), гнилостные – зловонные  у 2 (5%), светлые у 22 (55%). Преждевременное излитие околоплодных вод - у 8 (20%), раннее - у 14 (35%), своевременное - у 18 (18%), длительный безводный промежуток (12 часов и более)- у 6 (15%). Оперативные вмешательства: амниотомия - 15 (37,5%), перинеотомия- 10 (25%), ручное обследование полости матки- 3 (7,5%), инструментальная ревизия полости матки - 2 (5%), кесарево сечение- 2 (5%), катетеризация подключичной вены - 3 (7,5%), гемотрансфузия- 1 (2,5%), ушивание разрывов тканей мягких родовых путей- 20 (50%).

     Синдром отмены наблюдался сразу после родов у родильниц и усиливался в течение суток, поэтому 18 (47,5%) женщин самостоятельно покинули акушерский стационар после родов на 1 – 2 сутки. В послеродовом периоде характерны гипертензия, связанная с гестозом и нарастающим синдромом отмены и субинволюция матки – у 11.

     Во  время беременности наркотики проникают  через плаценту и нарушают формирование обменных процессов у плода, оказывают  повреждающее воздействие на ЦНС. Большинство  новорожденных родились в асфиксии – 67,5%. При рождении 35% новорожденных родились недоношенными, 65% - доношенными. 85% новорожденных страдали гипотрофией. 21 (80,7%) родились со ЗВУР, из них 1степени – 8(38,1%), 2степени – 9 (42,8%), 3степени – 4 (19,1%); 60% - симметричная, 30% - асимметричная. Частыми были гипогликемия и гипербилирубинемия. Через 12 – 24 часа развивался абстинентный синдром, и достигал своего максимального развития в течение 24 – 48 часов.

     Доза  принимаемого героина беременными  наркозависимыми женщинами колебалась от 0,05 грамма в сутки, до 0,4 грамма в сутки. Существует зависимость степени тяжести неонатального абстинентного синдрома от дозы принимаемого вещества, например при приеме героина в течение 5 лет в дозе 0,1 – 0,2 грамма максимальная оценка по шкале Финнеган составила 12 баллов, в дозе 0,2 грамма – 16 баллов, в дозе 0,4 грамма – 19 баллов.

     Наблюдается прямая зависимость от длительности приема наркотика, а также времени  последнего приема героина матерью. Так среднее количество баллов по шкале Финнеган при приеме героина в течение 6 месяцев, составило – 9,5 балла; 1 год – 15 баллов; 2 года – 15,2 балла; 4 года – 17,3 балла; 5 лет – 17,5 балла.

     На  основании полученных данных можно  сделать следующие выводы. Во-первых, для наркозависимых беременных женщин характерно: раннее начало половой жизни, нарушение менструальной функции, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, высокий процент инфекционных поражений, большинство имеют дефицит массы тела. Отмечена повышена частота анемии, инфекций мочеполовой системы. Во-вторых, беременность часто осложняется гестозом, плацентарной недостаточностью, маловодием, хориоамнионитом. Беременность и роды у наркозависимых женщин угрожающи по кровотечению, перинатальной заболеваемости и смертности. Степень риска высокая. Характерны быстрые и стремительные роды. В связи с рядом осложнений возникающих во время беременности и родов повышена частота оперативных вмешательств. Велик процент новорожденных родившихся в состоянии асфиксии, недоношенными. Для них характерна гипотрофия, задержка внутриутробного развития. У новорожденных через 12 – 24 часа развивается абстинентный синдром и достигает своего максимального развития в течение 24 – 48 часов. В-третьих. При ведении послеродового периода следует учитывать тот факт, что синдром отмены развивается у родильниц сразу после родов и усиливается в течение суток. В связи с этим родильницы нередко покидают стационар. Степень тяжести зависит от дозы наркотика, длительности его приема матерью, а также времени последнего приема.