Влияние пагубных факторов на развитие плода

     В последнее десятилетие отмечено существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин. Такая тенденция привела к увеличению количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Так, по данным МГЦ СПИД, на территории Москвы ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 2000 детей, из них 80% жительницами Москвы [10, 188].  

1.2. Последствия перинатальной наркозависимости 

     Употребление  матерью наркотиков очень часто  откладывает отпечаток не только на соматическое состояние ребенка, но и на условия жизни и воспитания, окружающие младенца в первые месяцы и годы жизни. Независимо от количества и вида, употребляемых женщиной во время беременности наркотиков существенно страдает качество детско-материнской привязанности. Наркозависимость матери обычно сопряжена с ее делинквентностью, смертью или тюремным заключением, а также отказом от ребенка. Тяжелое жилищно-материальное положение, полное отсутствие заботы со стороны наркотизирующейся матери, включая питание и уход, приводят к крайне неблагоприятному прогнозу в отношении здоровья и жизни ее ребенка в первые месяцы. Известно, что если в отношения, сложившиеся между наркозависимой матерью и ее ребенком не вмешивается кто-либо из родственников, то младенец очень часто умирает от тяжелого соматического заболевания и гипотрофии. Напротив, если за ребенком в первые месяцы жизни удалось организовать необходимый уход, то последствия перинатального воздействия наркотиков в дальнейшем постепенно сглаживаются. Так, например, показано, что если ребенок с рождения отдан на воспитание в детское закрытое учреждение, то прогноз для его соматического здоровья и психического развития более благоприятный, чем, если бы он воспитывался в одиночку наркозависимой матерью.

     Отдаленными последствиями героиновой анте- и  перинатальной наркозависимости чаще всего являются: 1) задержки психического развития и 2) психические нарушения [37, 165].

     Задержка  развития носит парциальный характер. Выявляется избирательное нарушение  следующих психических функций: 1) тонкая моторика; 2) координация движений; 3) общий мышечный тонус; 4) внимание; 5) экспрессивная речь; 6) эмоциональная уравновешенность, способность контролировать свои аффективные реакции; 7) привязанность к близким взрослым, способность к эмпатии и отзывчивости. Во всех указанных сферах у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиатов, отмечается выраженная дефицитарность. При внутриутробном полинаркоманическом воздействии выраженное отставание в развитии тонкой моторики выявляется у 81% детей, задержка экспрессивной речи — у 62%.

     В то же время достаточно сохранными оказываются грубая моторика, когнитивные  способности, игровые и манипулятивные навыки, формально логические операции, механическая и смысловая память. Таким образом, у детей, испытавших на себе внутриутробное воздействие опиатов, отсутствует характерный для последствий алкогольного синдрома плода грубый интеллектуальный дефект. Средние показатели интеллектуального коэффициента составляют 96,3, что соответствует пограничной норме.

     В раннем возрасте, по данным исследования с помощью Денверского скринингового теста, средний процент выполнения детьми положенных по возрасту заданий составляет для грубой моторики — 28%, для тонкой моторики — 39%, для навыков социальной адаптации — 47%. Наиболее низкий средний процент отмечается при выполнении речевых заданий (10%). Таким образом, отклонение в указанных сферах психического развития отмечаются уже в первые годы жизни.

     По  данным G. S. Wilson в возрасте полутора лет дети, рожденные от героин зависимых  матерей, имели достоверно меньшие показатели по шкалам Bayley по сравнению с контрольной группой детей [5, 189].

     В неврологическом статусе у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию  опиатов, часто выявляются легкие признаки очаговой симптоматики: косоглазие, нистагм, пониженный мышечный тонус, сниженная тактильная чувствительность. Антропометрически отмечаются низкие по сравнению с возрастной нормой размеры окружности головы.

     Психические нарушения у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиатов, могут возникнуть уже в раннем возрасте. Их клинические проявления обычно наблюдаются в рамках резидуально-органических нарушений. У детей отмечается различной степени выраженности церебрастенические расстройств, синдром дефицита внимания, неврозоподобные нарушения и др. При тяжелых случаях возможно возникновение инфантильного психоорганического синдрома.

     В основном психические нарушения  укладываются в клиническую картину  синдрома дефицита внимания (гиперкинетического синдрома). Характерна неустойчивость и отвлекаемость активного внимания, невозможность его длительного и полноценного сосредоточения. Это затрудняет процесс усвоения ребенком новых знаний и навыков, вызывает избирательную задержку развития психических функций. В поведении детей отчетливо преобладает повышенная активность, импульсивность. Отмечается недостаточность грубой и тонкой моторики, нарушение координация движений, их неуклюжесть и угловатость. Плохо развиты навыки одевания, обувания, рисования, речевая артикуляция.

     В раннем возрасте в поведении детей  на первый план достаточно четко выступают признаки невропатии. Клинические проявления невропатии складываются из аффективных, двигательных и соматовегетативных расстройств. Аффективные нарушения проявляются гипервозбудимостью и невозможностью самостоятельного успокоения. На первом году жизни у детей отмечается гиперчувствительность к любым внешним воздействиям — громким звукам, освещению, изменению положения тела. Дети излишне чувствительны к изменению устоявшегося режима кормления, сна, бодрствования. На 2–3 году жизни может наблюдаться повышенная впечатлительность по отношению ко всему новому. Характерна лабильность аффекта. Двигательные расстройства проявляются хаотичной активностью, двигательной расторможенностью, суетливостью, неусидчивостью. Среди соматовегетативных нарушений отмечаются расстройства сна, нарушения пищевого поведения, сосудистая дистония, колебания температуры тела, склонность к потливости, экссудативно-катаральным проявлениям [39, 123]. 

1.3. Роль новых технологий в совершенствовании работы Перинатального Центра г. Уфы

       Перинатальный центр (ПЦ) г. Уфы (320 коек) функционирует с 1993 г. С учетом роста сердечно-сосудистой патологии и тяжести ее осложнений, особенно у беременных и родильниц, начиная с 2002 г. он является и кардиоакушерской клиникой для Республики Башкортостан.

       Неограниченная  во времени неотложная плановая консультативно-диагностическая, лечебная, реанимационная и реабилитационная помощь оказывается женщинам и детям высококвалифицированными врачами во всех подразделениях ПЦ. Удельный вес беременных группы высокого риска достигает 60-80%, число родов в год более 5000. За время существования ПЦ нами разработаны и внедрены в практику новые технологии при акушерской, гинекологической и экстрагенитальной патологии, адаптированные Уральскому региону. При невынашивании беременности (НБ) объем обследования, помимо общих клинических анализов и ультрасонографии, включал изучение инфекционного и гормонального статуса, наличия тромбофилии (наследственной или приобретенной), оценку социально-биологических, генетических, анатомических и других причин НБ. Всем беременным проводится развернутая гемостазиограмма. При выявлении тромбофилии, а также при положительном люпус-тесте назначаются коррекционные пробы для выявления антифосфолипидных антител волчаночного типа. По показаниям, проводятся генетические исследования мутации генов тромбофилии. При привычном НБ в ранние сроки исследуется уровень антител к ХГЧ, антиспермальных антител, при наличии соответствующего конфликта — антирезусных антител и антител по системе АВО. Считаем необходимым проводить антикоагулянтную терапию при наличии тромбофилий, поскольку адекватная коррекция гиперкоагуляции в ранние сроки беременности многократно улучшает показатели рождения жизнеспособных доношенных детей. В ситуации, когда впервые во время беременности выявляются антифосфолипидные антитела в высоких титрах, при информированном согласии женщины мы начинаем терапию низкомолекулярными гепаринами, не дожидаясь подтверждения АФС повторными анализами через 2-3 месяца, поскольку ожидание в данной ситуации может быть причиной потери беременности. При выполнении контрольных анализов через 1-3 месяца и наличии высоких титров антител, выставляется диагноз АФС и ведение беременности осуществляется в соответствии с общепринятыми рекомендациями. При тромбофилиях, особенно аутоиммунных, проводим, по показаниям, плазмаферез после 9-й недели беременности.

       Разработаны и прошли клиническую апробацию  методы сорбционно-пробиотической терапии в прегравидарной подготовке и лечении угрозы прерывания беременности, лечения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза вакциной «Солкотриховак». Комплексный и дифференцированный подход к диагностике и лечению угрозы прерывания беременности в ранние сроки позволяет в 96,5% случаев добиться хороших результатов в отношении пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного плода. Частота гестозов в последние годы, по данным ПЦ, имеет тенденцию к увеличению. Разработаны методы адекватной терапии (ВЛОК, энтеросорбция, плазмаферез, применение антиоксидантов, мембраностабилизаторов и др.), определения оптимальных сроков и способов родоразрешения беременных и рожениц. Патогенетическая терапия гестозов, проводимая в интересах плода на фоне активного антенатального мониторинга, позволила в 80% случаев пролонгировать беременность на 2-4 недели. Хорошую оценку получил неинвазивный метод подготовки — лазеропунктура в сочетании с точечным вибромассажем – к досрочному родоразрешению и индукции родов у беременных с гестозом. Эффективность подготовки к родам при гестозах составляет 78%. Перинатальная смертность при этом снизилась в 3 раза. Разработана и внедрена система лечебно- диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ЗССС. Система кардиоакушерской помощи строилась на основе междисциплинарного взаимодействия и интеграции акушерской, кардиологической и кардиохирургической служб на уровне поликлиник, женских консультаций и стационаров. За период с 2003 по 2008 г. и I квартал 2009 г. в ПЦ всего принято 30490 родов, из них 9715 (31,9%) при патологии сердца и магистральных сосудов.

       Полученные  результаты подтвердили высокую  эффективность разработанной нами системы мер: не допущена материнская  смертность, перинатальная смертность снизилась с 26,2% до 7,4%.

     ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

     2.1. Объект исследования 

     Были  обследованы беременные женщины, в период с 2007 по 2009 г. Исследования проводились на базе перинатального центра г. Стерлитамака. Изучены особенности течения беременности и ее исходов у женщин (которые не могли расстаться со своими вредными привычками во время беременности), что позволило определить степень риска, и в дальнейшем разработать принципы рационального ведения и профилактики осложнений. 

     2.2. Методы исследования 

     В основном при консультировании и диагностики используют различные методы обследования. Основными из которых являются клинико-генеалогический, цитогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-анализ), методы перинатальной диагностики. 

2.2.1 Клинико-генеалогический  метод 

     Это метод сбора и анализа родословной, дает необходимую информацию для постановки диагноза или установления причины заболевания. Для сбора сведений использовали различные формы анкет и собеседование с беременными. В ходе опроса получали сведения о родственниках, перенесенных заболеваниях, о имеющихся патологиях и т.д. На основе этих данных определяется вероятность рождения ребёнка с ВПР (Приходченко, Шкурат, 1997). 
 
 

2.2.2 Цитогенетический метод 

     Этот  метод позволяет непосредственно изучить хромосомный набор человека (кариотип). Определение кариотипа назначают родителям детей с пороками развития и умственной отсталостью; женщинам, страдающим невынашиванием беременности, имеющим в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин детей в раннем возрасте; женщинам с первичной аменореей (отсутствием менструаций).

     Для анализа хромосомного набора использовали лимфоциты периферической крови. Воздействие  колхицином, лизис эритроцитов, фиксация и раскапывание. Цель – обеспечить достаточное количество метафаз с хромосомами, отделенная одна от другой так, чтобы можно было фиксации в культуру вносили 0,016 мл 0,01% колхицина. По окончании этого времени к осадку, полученному в результате центрифугирования добавляли 7,5 мл 0,75% KCI и помещали в инкубатор (37ºС) на 15 минут. Осадок, полученный в результате центрифугирования, хорошо взбалтывали встряхиванием. Затем к нему резко, струйно пипеткой приливали 7 мл холодного фиксатора, хорошо  перемешивали и поместили в центрифугу на 7 минут. Процедуру повторили два раза.

     Окрашивали  препараты рутинно азур-эозином (Захаров и др., 1982). 

2.2.3 Методы перинатальной диагностики 

     Внедрение методов перинатальной диагностики значительно повысило эффективность медико-генетического консультирования и позволило перейти от вероятностного к однозначному прогнозу здоровья потомства. Применяют две группы методов перинатальной диагностики -неинвазивные и инвазивные.