Изучением этого вопроса занимаются не только в России, но и, например, в США, где эта проблема возникла гораздо раньше.

     В США наркомания приобрела характер эпидемии и нередко встречается  даже среди беременных. При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии — самопроизвольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной гипоксии, преждевременных родов и развития абстинентного синдрома у новорожденного. Кроме наркомании в этой главе также обсуждается влияние курения и алкоголизма на беременность.

     Под наркоманией обычно подразумевают  злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами. Одновременное  или попеременное употребление двух и более наркотиков называют полинаркоманией. Поскольку большинство женщин (независимо от социального положения) после беременности возобновляют употребление наркотиков, необходимы тщательное наблюдение и длительная поддерживающая терапия. Беременные, употребляющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь.

     Распространенность наркомании среди беременных точно не известна. По данным за 1985 г., 15% женщин детородного возраста в США страдали наркоманией. В 1988 г. среди беременных в США распространенность наркомании составила 11% . В зависимости от тщательности обследования эти показатели колебались от 0,4 до 27%, причем в государственных и частных лечебных учреждениях результаты были одинаковы. Согласно исследованию, проведенному во Флориде, 14,8% беременных, обращавшихся к врачу, имели положительные результаты проб на алкоголь, каннабинолы, кокаин или опиоиды. Распространенность в государственных и частных лечебных учреждениях также оказалась примерно одинакова — 16,3 и 13,7% соответственно. Наряду с этим сообщалось, что в 1988 г. среди беременных, обратившихся в акушерскую клинику Калифорнийского университета, кокаин, амфетамины или опиоиды употребляли 20,5%. Согласно неопубликованным данным, у 9,5% женщин на последних неделях беременности в моче были обнаружены продукты распада каннабинолов, барбитуратов, кокаина, опиоидов, бензодиазепинов или амфетаминов. Интенсивность употребления наркотиков в течение всей беременности выяснить невозможно, поскольку продукты распада большинства из них (кроме каннабинолов) можно обнаружить в крови или моче только в течение 1—5 сут. после употребления.

     Беременность – один из редких случаев, когда страдающие наркоманией самостоятельно приходят к врачу. При обнаружении у женщины любых симптомов, не связанных с беременностью, показано тщательное обследование.

     Инфекционные  болезни:

     - Болезни, передающиеся половым путем. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Большое количество половых партнеров — фактор риска сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита B и ВИЧ-инфекции. При первом обращении беременной и на 36 - 40-й неделе беременности проводят пробы на HBsAg и антитела к ВИЧ.

     - Другие болезни. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом B, так как при совместном пользовании инъекционными иглами их редко стерилизуют. Также могут развиваться абсцессы, флегмона, тромбофлебит.

     Асоциальное поведение. Наркомания часто сопровождается преступными действиями, разрушением социальных и семейных отношений, пренебрежением родительскими обязанностями. Социальная и медицинская помощь женщинам, страдающим наркоманией, особенно эффективна во время беременности, так как в этот период они больше прислушиваются к советам врача.

     Иммунодефицит. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям.

     Диагностика:

     - Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в околоплодных водах и меконии. Исследование мочи — наиболее простой и доступный метод диагностики. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно. В течение беременности определить, употребляла ли женщина наркотики в прошлом, помогает только исследование волос. В организме плода наркотики задерживаются дольше вследствие замедленного разрушения печенью и накопления в околоплодных водах.

     - Для идентификации наркотиков  используют иммуноферментный анализ, газожидкостную и тонкослойную хроматографию. Метод может давать ложноположительные результаты. Например, эфедрин, входящий в состав средств от простуды, можно принять за амфетамины. Иногда бывает трудно определить тип опиоида. В связи с этим заранее выясняют, назначали ли беременной такие препараты, как петидин или морфин, а также проводят повторные исследования. Кокаин и амфетамины — наркотики, которые поддаются идентификации лучше других.

     - Для выявления беременных, употребляющих  наркотики, используют массовое  и выборочное токсикологические обследования. Массовое обследование помогает выявить всех беременных, употреблявших наркотики в последние несколько суток. Однако этот метод дорог и трудоемок. Выборочное обследование дешевле, но имеет меньший охват. В связи с этим результаты разных выборочных обследований трудно сравнивать. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения и имеющих этническую принадлежность, не характерную для данной местности. В группу для выборочного обследования также включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Выбор метода исследования зависит от учреждения, распространенности наркомании в данной местности и наличия наркологической службы. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями — это часть комплексной лечебной программы, которая предусматривает оказание специализированной медицинской помощи.

     Распространенность

     1. Распространенность употребления опиоидов среди беременных-наркоманок невысока и, согласно данным Калифорнийского университета, составляет 6,3%.

     2. Употреблению опиоидов, как правило,  предшествует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов.  К опийной наркомании также может привести длительное назначение наркотических анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью.

     3. При обнаружении употребления  других опиоидов во II триместре беременности проводят плановую замену или отмену наркотика. В качестве замены может использоваться метадон.

     Механизм  токсического действия

     1. Передозировка связана с тем,  что препарат содержит различные  концентрации наркотического средства. Симптомы передозировки — снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для лечения используют блокатор опиатных рецепторов налоксон, 0,01 мг/кг в/в.

     2. При уменьшении дозы наркотика развивается абстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая — схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, миалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не приводит к смерти.

     3. Блокатор опиатных рецепторов налоксон, а также пентазоцин, буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинентный синдром.

     Влияние на плод

     1. При героинизме в 12—45% случаев  наблюдается внутриутробная задержка  развития. Известно, что у женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отстают в развитии. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем героин. Так, у беременных, принимавших метадон, были отмечены относительные (по сравнению с принимавшими героин) снижение риска преждевременных родов, увеличение веса и окружности головки плода. Данные Калифорнийского университета о том, что употребление опиоидов (в основном героина) вызывает снижение веса новорожденных в среднем на 139 г, не влияя на окружность головки, были получены при обследовании лишь 19 беременных.

     2. Согласно сообщениям, употребление  опиоидов сопровождается преждевременными  родами в 20—35% случаев. Однако в исследовании, проведенном Калифорнийским университетом, этот показатель составил 10,5% (среди населения в целом — 12,6%).

     3. Риск синдрома внезапной детской  смерти при употреблении опиоидов  во время беременности возрастает  до 2—4% (среди населения в целом — 0,25%).

     4. Опиоиды не влияют на риск  врожденных пороков у плода.

     5. В 95% случаев употребления беременной  опиоидов у новорожденного развивается  абстинентный синдром, в 12—25% случаев — в тяжелой форме. Если беременную лечили метадоном, то абстинентный синдром у новорожденного появляется позже и протекает легче, но более длительно.

     Тактика врача. Употребление опиоидов во время  беременности повышает риск внутриутробной задержки развития, преждевременных родов и абстинентного синдрома у новорожденного. Наркоманию у беременных лечат по специальным схемам. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возникало абстинентного синдрома. Вопрос об отмене метадона во время беременности остается спорным, это возможно только под наблюдением специалиста.

     Алкогольный эксперимент

     В результате научных экспериментов  выяснилось: дети матерей, злоупотребляющих алкогольными напитками, не могут принимать  быстрых решений и активно  действовать в незнакомой ситуации.

     В какой степени употребление беременной женщиной алкоголя опасно для ее будущего ребенка? Чтобы выяснить это, ученые приучают к алкоголю лабораторных животных и проводят тесты, с помощью которых можно оценить интеллектуальный уровень потомства. Исследователи из НИИ фармакологии Российской академии медицинских наук «спаивали» самок крыс с 1 – го по 20-й день беременности. Затем изучали интеллектуальные способности их детей, когда те становились взрослыми.

     Тест  применяли довольно необычный. Крыс помещали в широкий сосуд с  водой, в центре которого располагался цилиндр: его стенки выступали над водой, но не достигали дна. Чтобы выбраться из ловушки, крысам надо было нырнуть в воду, поднырнуть под цилиндр, а затем подплыть к краю сосуда и выбраться из него.

     Оказываясь  в такой ситуации, крысы ведут  себя по-разному в зависимости от сообразительности и реакции на стресс. Ученые разделили всех животных по их поведению на четыре группы. В первые две вошли активные особи, которые, не долго думая, начинают подныривать под цилиндр. Но крысы в группе А делают это более успешно, в группе Б совершают много безуспешных попыток. В группу Р вошли «рефлексивные» крысы: они долго раздумывают, прежде чем решаются на активные действия.

     Наконец, группа Н – те, что даже не пытаются изменить свою участь. Сравнивая между  собой разные популяции животных, ученые пришли к выводу, что соотношение крыс в группах нормальных животных примерно одинаково.

     По  этой же методике оценивали крыс, матерей  которых «спаивали» во время беременности. Оказалось, что в этой популяции  уменьшилось число активных животных, особенно группы Б (не всегда успешных). Больше стало нерешительных, «рефлексирующих» животных и тех, которые вообще отказывались решать задачу. Потомкам крыс-алкоголичек в какой-то степени можно было помочь, если предварительно дать им лекарства. Это ноотропы – вещества, положительно влияющие на память, концентрацию внимания, интеллектуальные способности. Все эти препараты, как новые, разработанные в НИИ фармакологии, так и известные, увеличивали число активных и уменьшали число пассивных крыс.

     Эксперименты на крысах, на которых всегда моделируют отношения человека и алкоголя, лишний раз подтверждают: женщинам, которые ждут ребенка, он строго противопоказан.