Влияние пагубных факторов на развитие плода

     Неинвазивные (не хирургические) методы пренатальной диагностики - это ультразвуковое исследование в I и II триместрах, определение альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина и  неконъюгированного эстриола в сыворотке крови матери во II триместре беременности, выявление внутриутробного инфицирования. Они могут быть использованы при обследовании всех беременных.

     Особое  место в перинатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Существует четкая зависимость между характером порока и сроком его выявления с помощью УЗИ. Ряд пороков развития можно диагностировать в конце I -начале II триместра беременности. Среди них - неразделившиеся плоды, черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, поликистоз почек, и др. Точность диагностики этих пороков развития к концу II триместра беременности приближается к 100%. Точность диагностики врожденных пороков плода составляет 87%, в группе повышенного риска - 90%.

     Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода необходима четкая организация ультразвукового обследования: его необходимо проводить всем беременным не менее 3 раз в течение беременности (в 10-12, 20-22 и 30-32 недель), а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития) - чаще (через каждые 3-4 недели) и с тщательным исследованием всех органов и систем плода.

     Определение альфа-фетопротеина (биологически активного  вещества, вырабатывающегося плацентой) и других маркеров в сыворотке  крови женщины производится на 16-20-й неделе беременности [29, 236].

     Изменение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке  крови беременных дало возможность выделить среди них женщин с риском развития порока нервной системы плода (расщелины спинного мозга, анэнцефалия - отсутствие головного мозга), с риском возникновения хромосомной патологии. В дальнейшем диагноз уточнился с помощью УЗИ и определения альфа-фетопротеина в околоплодных водах.

     С помощью инвазивных (хирургических) методов получили клетки плода для различных видов анализа.

     В ранние сроки беременности для перинатальной диагностики применяли биопсию хориона. Для получения небольшого участка хориона (из него в дальнейшем формируется плацента) производят прокол передней брюшной стенки, плодного пузыря. Оптимальным для выполнения этой процедуры является срок 8-11 недель беременности. Получение ткани хориона необходимо в следующих случаях:

     -  изменение кариотипа (хромосомного набора) у одного из родителей;

     -  возраст матери старше 35 лет;

     -  наличие в семье ребенка с хромосомной патологией, сцепленными с полом заболеваниями (например, гемофилией), нарушениями обмена веществ, гемоглобинопатиями.

     В качестве диагностического материала использовали ткань плаценты, которую получили при помощи плацентоцентеза (исследование, подобное биопсии хориона) во II триместре беременности. Показания к проведению плацентоцентеза те же, что и к биопсии хориона [29, 267].

     Амниоцентез (забор и анализ околоплодных вод) во II триместре беременности как  метод пренатальной диагностики  получил наиболее широкое распространение. Оптимальным для его проведения является срок 17-20 недель беременности. При исследовании амниотической жидкости определили кариотип плода, уровень содержания различных ферментов, гормонов, альфа-фетопротеина; провели анализ ДНК и таким образом диагностировали хромосомную патологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные и наследуемые сцепленные с полом заболевания, пороки развития центральной нервной системы.

     Получение крови плода из сосудов пуповины - кордоцентез. Его проводили начиная с 17-й недели беременности. Исследуя кровь плода диагностировали наследственные иммунодефицитные состояния, болезни крови, внутриутробное инфицирование плода, обменные нарушения, определили кариотип (хромосомный набор) плода [14, 95].

     Во II триместре беременности проведены биопсии кожи плода, которую проводили с целью пренатальной диагностики некоторых заболеваний кожи. Вместе с тем необходимо отметить, что существует так называемая методика эмбриоскопии (от греч. embryon - зародыш, skopeo - смотрю), применяемая в I триместре беременности. Для ее проведения использовалась специальная гибкая волоконная оптика: волоконнооптический эндоскоп вводится в шейку матки. Данная процедура выполнялась не ранее чем через пять недель после зачатия. Таким образом, оценивали кровообращение плода и непосредственно наблюдали за состояние эмбриона для диагностирования различных нарушений его развития.

     Инвазивные  методы диагностики могут иметь  различные осложнения, вплоть до прерывания беременности. Поэтому они применялись лишь в тех случаях, когда риск возникновения пороков развития плода был достаточно высок. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ  

3.1. Демографическая ситуация Республики Башкортостан 

     Республика  Башкортостан – среди российских лидеров по рождаемости. В 2009 году в Республике Башкортостан родилось 55720 детей - на 1227 больше, чем в 2008 году. Показатель рождаемости вырос до 13,7 промилле.

     На 3,6% снизилась общая смертность. Впервые  за последние годы зарегистрирован  естественный прирост населения.

     Показатель  младенческой смертности, по предварительным  данным, составил 7 на 1000 родившихся живыми, что на 25,5% ниже уровня 2008 года и на 14% ниже, чем в России. Об этом на заседании Межведомственного совета при Правительстве РБ по вопросам охраны семьи, материнства, отцовства и детства сообщил министр здравоохранения РБ Андрей Евсюков.

     Свою  роль в улучшении демографической ситуации сыграл и приоритетный национальный проект «Здоровье». В частности, поступление дополнительных финансовых средств в рамках программы «Родовой сертификат» оказало существенное влияние на качество и эффективность оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным.

     Как сообщил глава республиканского Минздрава, в прошлом году по сравнению  с 2008 годом на 13% увеличилось среднее  количество посещений беременными  женских консультаций, на 2% - объем  оказания стационарозамещающей помощи беременным, на 4% - активный патронаж беременных на дому. Вырос показатель ранней постановки на учет по беременности.

     Получили  дальнейшее развитие современные перинатальные  технологии, позволившие снизить  число осложнений беременности –  на 7,1%, заболеваемость новорожденных - на 15%.

     «Повысилась эффективность диагностических  и лечебных мероприятий по профилактике невынашивания беременности, активизировалась работа по профилактике абортов и  формированию позитивного настроя  на деторождение, - сказал Евсюков. – В результате число абортов снижено на треть».

     Введение  дополнительного третьего талона родового сертификата для детской поликлиники  позволило снизить заболеваемость детей первого года жизни почти  на 5%.

     В башкирском Республиканском перинатальном  центре женщины получают возможность совершенно бесплатно пройти сложную процедуру экстракорпорального оплодотворения и родить здорового ребенка. Деятельность центра, помимо вклада в решение демографической проблемы, имеет и еще один положительный эффект: врачи берутся помочь только людям, состоящим в законном браке. Таким образом, более 30 пар, обратившихся в центр за консультацией, узаконили свои отношения в ожидании ЭКО. 

     3.2. Психическое развитие детей раннего возраста, подвергшихся внутриутробному воздействию героина 

     В последнее время специалисты  различных медицинских областей сталкиваются с неблагоприятными последствиями  употребления беременными наркотиков, токсических веществ, алкоголя. В  мире растет количество детей, рожденных  наркозависимыми женщинами, в том числе употребляющими в процессе вынашивания беременности наркотические вещества.

     Употребляемые в процессе вынашивания беременности наркотические вещества многообразно влияют на развивающийся плод. Последствиями  такого влияния являются нарушение  протекания беременности, нарушение внутриутробного развития плода, неонатальный абстинентный синдром, задержка психического развития. Показано, что избирательно страдает развитие тонкой моторики, координация движений, эмоциональное развитие, привязанность к близким. В то же время отсутствует характерный для алкогольных последствий грубый интеллектуальный дефект. Сохранными остаются формальнологические операции, механическая память. Таким образом, последствия антенатального влияния наркотиков на психическое развитие детей, по данным зарубежных исследований, традиционно расценивалось как гораздо более благоприятное, по сравнению с алкогольным влиянием.

     Приведём пример исследования. В задачи исследования входило изучение показателей психического развития группы детей, рожденных от наркозависимых матерей, употреблявших в процессе беременности наркотические вещества.

     В группу вошли 25 детей (13 мальчиков, 12 девочек), рожденных от наркозависимых матерей (ДНЗМ), употреблявших в процессе вынашивания беременности героин или опиаты низкой очистки (экстракт маковой соломки). Средний возраст детей – 13,4 мес. (12,6 мес. у мальчиков, 14,2 мес. у девочек). Все дети – воспитанники дома ребенка. Факт наркотизации матерей устанавливался исходя из анамнестических данных, полученных из родильного дома. Роды у употреблявших наркотики беременных практически во всех случаях были приурочены к периоду абстиненции, клинические признаки которого отмечались принимавшими роды врачами. У всех новорожденных, рожденных от опиатзависимых женщин, в первые 2 суток после родов отмечались различной степени выраженности проявления опиатного абстинентного синдрома.

     Методы  исследования:

     Психическое развитие детей исследовалось с  помощью Денверского скринингового  теста (DDST) и методики оценки психического развития ГНОМ. Для количественного сопоставления результатов оценки психического развития различных психических сфер (моторика, эмоции, речь и т.д.) высчитывался процент выполняемых ребенком заданий, предназначенных для данного возраста согласно методике тестирования.

     Клиническая характеристика:

     У всех детей в анамнезе были отмечены ассоциированные с наркозависимостью  перинатальные заболевания: недоношенность, задержка внутриутробного развития, внутриутробные инфекции, носительство антител к гепатиту С. Средний гестационный возраст 22 детей составил 35,5 недель, что соответствует 1 степени недоношенности. У многих детей при рождении отмечались признаки внутриутробной гипотрофии. Средний вес 23 детей составил 2366,0 г. Средний рост 22 детей – 45,0 см. У 22 выявились антитела к гепатиту С.

     У всех детей при осмотре выявлялись стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития). При оценке уровня выраженности стигматизации использовалась следующая  классификация: 1) низкая степень –  менее 5 стигм; 2) средняя степень – от 5 до 10 стигм; 3) тяжелая степень – более 10 стигм.

     У детей выявлялось достаточно большое  количество стигм дизэмбриогенеза. Эти данные могут косвенно свидетельствовать  о неспецифическом тератогенном влиянии наркотических веществ  на развитие плода.

     Результаты  исследования выявили в целом  достаточно низкие по сравнению с  нормой показатели психического развития исследуемых детей.

     Из 25 детей у 20 и более отмечались сниженные показатели по всем 4 психическим  сферам, что соответствует общей  задержке психического развития. Последняя отмечена у всех детей.

     Таким образом, результаты, полученные по данным 2-х различных методик обследования, выявляют в целом крайне низкие показатели психического развития детей. Средний  процент выполнения заданий теста  не превышает по всем сферам уровня 50 %, а по методике ГНОМ – даже 15-процентного уровня. Однако, данные, полученные на основании разных методик исследования противоречивы. Данные скрининговой методики выявляют достоверно более высокие результаты развития детей по тонкой моторике, речи и социальной адаптации. В то же время данные более углубленной методики ГНОМ не позволяют выявить статистически достоверных данных об уровне развития по основным сферам, а в поведенческой сфере даже показывают заниженный результат.

     На  основании результатов исследования можно сделать следующие выводы: 1) отдаленные последствия перинатальной  наркозависимости проявляются в  выраженной ретардацией психического развития в раннем детском возрасте; 2) задержка развития носит относительно равномерный характер, затрагивая как сенсомоторную, так и эмоционально-волевую и коммуникативную сферы.