Оперативная хирургия с основами топографической анатомии

 После мытья  перчатки высушивают и пересыпают изнутри тальком. Между ними прокладывают марлевые салфетки для предотвращения слипания, складывают в отдельный бикс и стерилизуют в автоклаве текучим паром в течение одного часа. При автоклавировании под давлением перчатки очень быстро портятся, «пережигаются», легко рвутся. В связи с этим применяют стерилизацию завернутых в марлю перчаток кипячением или их заливают раствором на 3 ч, затем просушивают стерильными салфетками. Эти методы удлиняют срок эксплуатации перчаток.

 Стерилизацию  щеток для мытья рук осуществляют кипячением (15 мин) после предварительного мытья их с мылом. Хранят шетки в банке с тройным раствором и достают оттуда стерильным корнцангом.

 Стерилизация  шовного материала. В амбулаторных условиях проще и удобнее пользоваться ампульным, готовым к употреблению шовным материалом. При самостоятельной стерилизации шелковые, лавсановые, капроновые нити в мотках моют в мыльной воде, трижды меняя ее, тщательно прополаскивают, сушат на стерильном полотенце. Затем нити наматывают на стеклянные пластинки (предметные стекла) или стеклянные катушки и заливают в банке с притертой пробкой эфиром на сутки. Высушивают шовный материал на стерильных полотенцах и вновь заливают в банке на сутки 70% этиловым спиртом. Затем кипятят материал в эмалированной посуде в течение 15 мин в растворе сулемы (дихлорид ртути) 1:1000. Хранят шовный материал в банках с притертыми пробками в 96% этиловом спирте. После стерилизации производят бактериологический контроль (участки нитей помещают в пробирки с питательной средой и выдерживают в термостате). Применять шовный материал можно только после получения отрицательного ответа из бактериологической лаборатории, т. е. когда роста микробов не получено.

 Кетгут стерилизуют  также в банках с притертыми пробками. Вначале мотки кетгута заливают эфиром на сутки, потом люголевским раствором на 8 сут, затем раствор Люголя заменяют новым на следуюшие 8 сут. После этого помещают кетгут в 9 6 % этиловый спирт и через 4 сут берут нити на бактериологическое исследование. Хранят кетгут в чистом спирте. На банках с шовным материалом обязательно должна быть этикетка с указанием даты стерилизации, даты и номера бактериологического анализа. При частом открывании банки и пользовании шовным материалом спирт в ней следует менять через 10 сут. 

ПОДГОТОВКА  РУК ХИРУРГА И  ЕГО ПОМОЩНИКОВ

 Уход  за кожей рук. Поверхность кожи покрыта  роговыми чешуйками эпидермиса и  защищена тонким слоем кожного сала, предохраняющим внешний покров от высыхания и мацерации, придающим коже эластичность и устойчивость по отношению к инфекции. На ладонной поверхности руки, из-за отсутствия сальных желез, жировая пленка очень тонкая; она образуется здесь за счет метаморфоза роговых клеток. В то же время на этой.поверхности имеется много потовых желез, что следует учитывать при обработке рук.

 Кожа  рук содержит многочисленные борозды, щели, складки; все они служат местами скопления микробов. Особенно большое количество микрофлоры скапливается в подногтевых пространствах; кроме того, она гнездится в толще кожи—выводных протоках сальных и потовых желез. Количество вирулентных форм на поверхности и в глубине кожи колеблется в зависимости от многих факторов. У ветеринарного работника, имеющего дело с гнойными процессами, часто производящего вскрытия и т. д., руки бывают всегда загрязнены микрофлорой. Значительно возрастает число бактерий на коже, утратившей жировую пленку, имеющей заусеницы (отделившиеся возле ногтей полоски кожи), трещины, ссадины. Поэтому за кожей рук хирурга нужен постоянный и внимательный уход.

 Для сохранения мягкости, гладкости и  эластичности кожи периодически втирают в нее на ночь (после тщательного мытья и вытирания рук насухо) жидкость Тушнова: ol. Ricini 5,0; Glycerini 20,0; Spiritus vini 95°—75,0, или Гирголава: Glycerini, Spiritus vini, liquori Ammonii caustici, Aquae destil. aa. 25,0. Для смягчения при наличии загрубевшего эпидермиса можно втирать в кожу рук 2% салицилово-ланолиновую мазь. Разрывы эпидермиса ногтевого валика (заусеницы) аккуратно подрезают и покрывают эластическим сулемовым (0,1%) коллодием. При вскрытиях и гнойных операциях следует пользоваться перчатками, чтобы не загрязнять руки. Нельзя приниматься  за  большие  асептические  операции   после   вскрытий и вмешательств при гнойных  и особенно гнилостных процессах, если эта работа выполнялась без перчаток.

 В подобных случаях выжидают не менее 2 дней, подвергая  руки ежедневно по 2—3 раза дезинфекции.

 Способы подготовки рук весьма многочисленны. Требования, предъявляемые к ним, следующие: дезинфекция рук не должна оказывать губительного влияния на защитную функцию кожи, т. е. сохранять нормальную секрецию сальных желез, не вызывать чрезмерно быстрого ороговения и шелушения эпидермиса, не раздражать кожу и сохранять ее эластичность, предупреждать образование трещин, заусениц и пр. Все способы подготовки рук можно разделить на две основные группы.

 В иервую входят приемы механической обработки  с последующей дезинфекцией рук; ко второй относятся способы без предварительной механической обработки, основанные на принципе дубления (дегидратации) кожи (т. е. уплотнения поверхностного ее слоя, временного прекращения потения и сужения отверстий выводных протоков желез) специальными веществами (таннин, неразведенный спирт и др.). Последние теперь применяются мало, так как они вызывают огрубение кожи, шелушение эпидермиса, трещины кожи, нарушение секреции сальных желез и понижение устойчивости кожи к инфекции.

 Наиболее  рациональными оказались способы, включающие механическую обработку рук и последующую дезинфекцию их. Тем не менее ни один из этих способов также не дает достаточной асептичности кожной поверхности на длительный срок. Поэтому, чтобы достичь максимальной эффективности обработки рук, во время операции их нужно обмывать от крови и повторно дезинфицировать (при полостных операциях со вскрытием различных отделов пищеварительного тракта такие обработки повторяют несколько раз).

 Механическая обработка рук с предварительным обрезанием ногтей и заусениц должна предшествовать любому способу их дезинфекции. Целью ее является удаление с поверхности кожи грязи и максимального количества микрофлоры. Существуют два способа такой механической обработки.

 1) Мытье рук в течение 8—10 минут горячей водой с мылом при помощи щеток. Хорошо растворяет жир и грязь калийное (зеленое) мыло,   имеющее консистенцию   мази;   часто  пользуются  также  хозяйственным  (натронным) мылом; иногда к нему добавляют антисептические средства (карболовое мыло). Щетки (травяные или волосяные) хранят в банках с широким горлышком в антисептическом растворе карболовой кислоты (3%), сулемы (0,1%) или оксицианистой ртути (0,1%) или кипятят. Перед погружением в сулемовый раствор щетки тщательно  обмывают,   так как  сулема  в  присутствии мыла теряет свои   антисептические свойства.  Недостатком подобного мытья рук является главным образом то, что мыло вызывает набухание кожи и закупорку отверстий выводных протоков своими частицами, а это затрудняет диффузию антисептического вещества в глубокие слои кожи. Частое применение щетки имеет своим следствием раздражение кожи и понижение сопротивляемости  ее   инфекции.

 2) Лучшим   способом,   предложенным  Спасокукоцким  и   Кочергиным, считают тщательное обмывание рук в течение   3—5 минут теплым 0,5% раствором аммиака. Руки моют в эмалированных тазах, а еще лучше в текучей тонкой струе из бутыли, с помощью комков марли или ваты.   Этот  способ дает надежное обезжиривание и механическую очистку, не раздражает и не вызывает набухания кожи, а также сужения отверстий выводных протоков сальных и потовых желез, что облегчает глубокое пропитывание антисептическим средством толщи кожи.

 Дезинфекция рук. Наиболее употребительны следующие способы.

1. После описанной выше механической обработки водой с мылом  руки насухо вытирают  стерильным  полотенцем или марлевой салфеткой, а затем в течение 3 минут тщательно протирают стерильным марлевым или ватным шариком, обильно пропитанным раствором йода в спирте (йодированным спиртом) в концентрации 1 : 3 000 (способ Б. М. Оливкова). В некоторых случаях 
   пользуются   более   концентрированными растворами йода 1 : 1 000, например вскоре после производства гнойных операций   или   вскрытия трупов.
2. Руки моют не менее 5 минут в 0,5% растворе нашатырного спирта, а затем вытирают насухо и в течение 3—5 минут обрабатывают 70—96° спиртом (способ Спасокукоцкого и   Кочергина).
3. Еще более эффективно, по нашим наблюдениям, сочетание этих двух способов: механической обработки рук 0,5% раствором нашатырного спирта с последующей дезинфекцией их йодированным спиртом.

 Независимо  от способа дезинфекции, необходимым  дополнением к подготовке рук является обязательное смазывание настойкой йода подногтевых пространств и ногтевых лож.

 В процессе операции, требующей более или  менее длительного времени, необходима повторная обработка рук: смывание крови раствором нашатырного спирта или каким-либо антисептическим раствором с последующей дезинфекцией йодированным спиртом или раствором сулемы 1:1 000.

 Из  других способов можно пользоваться следующими:

 1) обработка  рук в течение 3—5 минут хлорамином. Раствор хлорамина готовят по прописи: Chloramini 50,0, Liquor. Ammonii caustici  25,0, Aquae distil. 500,0 (Оливков);

2. дезинфекция рук гипойодитом натрия по прописи: Natrii bicarbonici 4,0, Т-гае 
   jodi 20,0, Aquae- destil. 80,0. Осадок удаляют. Руки предварительно моют мылом и насухо 
   вытирают, а затем  обрабатывают в течение  3 минут  указанным  раствором  (Питолин).
3. предварительное длительное (до 10 минут) мытье рук с мылом, после чего следует 
   тщательное их высушивание и протирание сначала в течение 3 минут 70—80° спиртом, 
   а затем в течение 3 минут 0,1% водным раствором сулемы (Фюрбрингер);
4. обработка рук, после предварительного мытья, в течение 3—5 минут 5%   водным 
   раствором квасцов (Каверин).

 Стерилизация  перчаток обеспечивает наиболее эффективное предупреждение заноса возбудителей инфекции с рук хирурга. Перчатки должны быть предварительно проверены на целость путем заполнения их водой. Перед надеванием стерильных перчаток руки должны быть подвергнуты дезинфекции тем или другим способом, так как во время операции возможны повреждения перчаток (через изъяны перчаток в рану попадает пот, содержащий микроорганизмы).

 Наилучшим способом стерилизации перчаток является кипячение их в воде.

 Перчатки  завертывают в марлю и кипятят 15—30 минут в дистиллированной или кипяченой воде, без прибавления соды. Надевают их на руки влажными. Непосредственно перед операцией перчатки, надетые на руки, дополнительно дезинфицируют тампоном, увлажненным тем или другим раствором: йодированным спиртом, 0,5% формалиновым спиртом, раствором хло-рацида, хлорамина и др.

 Можно стерилизовать перчатки путем погружения их в те или другие антисептические растворы на различные сроки: 0,5% раствор формалина в спирте—на 15 минут; 2% хлорамин или хлорацид—на 30 минут; 1% мыльный спирт—на 60 минут; 2% сулему—на 60 минут; 2% раствор хлористого аммония в спирте—на 15 минут; раствор бактерицида 1 : 3 000—на 15 минут. Все эти способы, в сравнении с кипячением, менее эффективны.

 Автоклавирование  сильно снижает прочность перчаток, и поэтому прибегать к нему не следует.

 В процессе оперативного вмешательства, а также  при каждой очередной операции перчатки периодически дезинфицируют, не снимая их с рук. Прежде чем снять перчатки после операции, их моют горячей водой с мылом и вытирают насухо, после чего можно припудривать их тальком и, снимая, выворачивать. Перчатки, загрязненные гноем, предварительно основательно моют в теплом растворе карболовой кислоты, лизола и пр.

 Хранят  перчатки в сухом виде, припудривая их тальком, в закрытых банках или бумажных коробках.

 Другие  приемы предупреждения инфицирования  при контакте с поверхностью раны. Чтобы уменьшить опасность инфицирования раны через руки хирурга, по возможности, избегают непосредственного контакта пальцев с поверхностью раны, а также с инструментами, шовным и перевязочным материалами. Рану раскрывают только крючками, но не непосредственно пальцами. Ткани, подвергающиеся рассечению, как и края раны при наложении швов, фиксируют пинцетами. Дно раны, если возможно, исследуют осмотром, а не пальпацией. Инструмент удерживают руками за те части его, которые не будут соприкасаться с раной. Ассистент раскладывает инструменты на столе и подает их хирургу только корнцангом, как и перевязочные средства—тампоны и пр. Нить в иглу желательно вводить при помощи пинцета. Предложены также различные способы беспальцевого (аподактильного) шва и т. д. 
 
 
 

 Анатомо-топографические данные

 Крайняя плоть (препуций)—praeputium—представляет собой трубчатый кожный мешок для полового члена, расположенный по срединной линии между мошонкой и пупком. У котов и кроликов препуций лежит каудальнее, причем его входное отверстие обращено вентро-каудально.

 У лошадей  внутренний листок крайней плоти (самый  глубокий) очень короткий (рис. 253); он переходит непосредственно на половой член. Внутренняя крайняя плоть значительно короче наружной. При полном выхождении полового члена она целиком расправляется, покрывая его поверхность; остается только хорошо заметный кольцевой валик, получивший наименование препуциального кольца.

 У других животных внутренний листок крайней плоти переходит на половой член вблизи дна препуция. У хряков в последнем имеются два отдела: задний, суженный, и передний, расширенный; разделены они кольцевидной складкой. Передний отдел на своей дорзальной стенке образует мешковидное выпячивание—дивертикул препуция (рис. 255).