Оперативная хирургия с основами топографической анатомии

 Общелабораторные  и биохимические и специальные  методы исследования позволяют оценить  выраженность воспалительной реакции, степень гнойной интоксикации, токсическое поражение различных органов и систем организма. Для оценки защитной реакции организма проводится исследование иммунного статуса больного.

 Инструментальные  методы исследования - рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, компьютерно - томографические, тепловизионные и другие современные методы исследования, позволяющие уточнить локализацию воспалительного очага в глубине тканей, в полостях и органах.

  Общие  принципы лечения гнойной хирургической  инфекции.

  При лечении  гнойной хирургической инфекции проводится местное и общее лечение.

  Основным  методом местного лечения является  хирургическое пособие, которое  заключается в адекватном вскрытии, иссечении некротических тканей  санации и дренировании гнойного  очага. Местное консервативное лечение предусматривает использование методов физической, химической и биологической антисептики.

  Общее  лечение гнойной хирургической  инфекции заключается в следующем:

 Антибактериальная терапия - назначение антибиотиков, сульфаниламидов  и других противомикробных препаратов. Антибиотики назначают внутриартериально, внутрикостно, эндолимфатически, эндолюмбально, вводят в различные полости (брюшная, грудная, в полость сустава), при этом необходимо соблюдать все принципы проведения антибиотикотерапии (дозировка, интервалы между введением, продолжительность курса, возможные осложнения, токсичность препарата и т.д.). С целью профилактики грибковых осложнений больным вместе с антибиотиками назначают противогрибковые препараты. Часто для лечения используют комбинации различных препаратов антибиотиков и других противомикробных средств.

  При назначении  антибиотиков необходимо учитывать  чувствительность к ним конкретных  микробных возбудителей, выделенных  у больного согласно антибиотикоргаммам.

  Мощные  дозы современных антибиотиков широкого спектра действия, как было доказано учеными, приводят также и к снижению иммунитета больного, в связи с чем необходимо проводить иммунокоррекцию.

 Дезинтоксикационная терапия. В зависимости от степени  интоксикации применяются различные методы детоксикации организма - инфузионная дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, полидез, перистон-Н, реополиглюкин, реомакродекс, плазма, переливание концентрированных растворов глюкозы, форсированный диурез). В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации: плазмосорбия, плазмоферез, гемосорбция, гемофильтрация.

 Иммунотерапия. На фоне гнойной интоксикации страдает иммунный статус больного. С целью  коррекции иммунитета проводят неспецифическую  иммунотерапию (метилурацил, декарис, Т-активин, тималин, тимоген, пентоглобин, лейкиферон, ликопид, донорская плазма и т.д.) и специфическую иммунотерапию пассивную (гипериммунная сыворотка, иммуноглобулины, гипериммунная плазма), активную (вакцины, анатоксины). Терапия проводится под лабораторным контролем иммунного статуса больного.

 Коррекция гомеостаза подразумевает под собой корригирующую  терапию нарушений различных  видов обмена и функций организма. С этой целью используют инфузии  белковых препаратов и белковых кровезаменителей регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного состояния препаратов глюкозы, введение реологических препаратов, дезагрегатов, антикоагулянтов, препаратов для парентерального питания, включая также жировые эмульсии и аминокислоты. Это очень сложный вид терапии, направленный на обеспечение жизнедеятельности различных органов и систем организма.

 Симтоматическая терапия нарушенных функций организма (анальгетики, кардиотоники, дыхательные  аналептики, гепатопротекторы и т.д.) 

Асептика  и антисептика, в современном понимании. Виды антисептики. 

 Антисептика - подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании  или организме в целом.

 Выделяют  следующие виды антисептики:

 - физическая;

 - механическая;

 - химическая;

 - биологическая. 

  При физической  антисептике обеспечивают отток  из раны инфицированного содержимого  и тем самым ее очищение  от микробов, токсинов и продуктов  распада тканей.

  Достигается  это применением тампонов из  марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).

  Применяют  открытые методы лечения ран  без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

  Механической  антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

  Химическая  антисептика предусматривает вещества  с бактерицидным или бактериостатическим  действием. 

  Биологическая  антисептика составляет большую  группу препаратов, действие которых  направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют:

  1.антибиотики  - вещества с выраженными бактериостатическими  или бактерицидными свойствами;

  2.бактериофаги;

  3.антитоксины,  вводимые, как правило, в виде  сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная  и др.).

  Опосредованно  через организм, повышая его иммунитет  и тем самым усиливая защитные  свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др. Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению рай и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

  Асептика - это метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение  попадания микробов в операционную  или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно. 

СТЕРИЛИЗАЦИЯ  ИНСТРУМЕНТОВ, ПЕРЧАТОК И ШОВНОГО МАТЕРИАЛА 

 Стерилизация  инструментов. Перед стерилизацией  бывшие в употреблении инструменты  подлежат предварительной обработке. Их раскрывают, разбирают и моют теплой проточной водой, удаляя кровь и загрязнения. Затем замачивают в 1 % растворе моющих средств (стиральных порошков) на полчаса и в этом же растворе моют каждый инструмент щеткой или ватно-марлевым тампоном. Остатки моющих средств отмывают с инструментов теплой проточной водой, затем раскладывают их в обычные металлические стерилизаторы или в крышки от них, почкообразные тазики либо в другую металлическую тару и помещают и сухожаровой шкаф (стерилизатор) при температуре в нем 40°С.

 Инструменты предварительно просушивают, подогревая в шкафу с открытой дверкой  в течение 15 мин. После остывания  шкафа до температуры 40° С инструменты  извлекают и укладывают в простые  металлические стерилизаторы, которые  закрывают крышкой. В таком виде производят сухожаровую стерилизацию инструментов, для чего в шкафу поднимают температуру до 160 °С, и выдерживают 60 мин; при температуре 180°С продолжительность стерилизации сокращают до 40 мин. Открывать шкаф и вынимать инструменты можно только после снижения температуры в нем до 40 °С.

 В сухо жаровом  шкафу надежно стерилизуются  также шприцы, которые выдерживают  температуру 200 °С (не плавится клей, соединяющий  стеклянные и металлические части). В порядке предварительной подготовки шприцы и иглы промывают теплой водой под давлением (с помощью поршня). Иглы дополнительно продувают воздухом из шприца и прочищают мандреном. Затем шприцы в разобранном виде и иглы замачивают на 15 мин в теплом 1 % растворе стирального порошка с добавлением перекиси водорода до получения 1 % раствора (на 1 л раствора — 40 мл 33"% пергидроля). В этом же растворе промывают их под давлением с помощью поршня, а также моют ершами или ватно-марлевыми тампонами. Остатки стирального порошка отмывают проточной водопроводной водой, а затем прополаскивают шприц и иглы в дистиллированной воде.

 Подготовленные  и просушенные шприцы и иглы к  ним укладывают в обычные металлические  стерилизаторы и закрывают крышкой. Удобно также помещать шприцы с иглами в специальные бумажные пакеты (из сульфато-оберточной бумаги): цилиндр-канюлей в сторону заклеенного конца пакета; поршень — рядом, рукояткой кверху; иглы — острием вниз. Открытый конец пакета загибают и склеивают клеем ПВА (из 10% поливинилового спирта) или крахмальным клейстером. Стерилизацию в сухо-жаровом шкафу осуществляют в том же режиме, что и инструментов: при температуре 160°С — 60 мин, при 180°С - 40 мин.

 Если для  внутривенных инфузий применяют  системы многоразового пользования, предварительную обработку их перед  стерилизацией проводят с особой тщательностью. Сразу же после употребления системы промы-

 вают проточной  водой, не допуская высыхания в трубках  остатков вливаемой жидкости, особенно содержащей белок. После этого систему  демонтируют, разбирая стеклянные и  резиновые трубки, иглы, капельницы, погружают в моющий раствор (10 г стирального порошка и 5 мл нашатырного спирта на 1 л воды) на 2 ч, при этом резиновые трубки разминают, не вынимая из раствора. Затем все трубки и иглы промывают проточной водой и замачивают дистиллированной водой на 15 мин. Стерилизацию систем производят в автоклаве.

 Стерилизация  систем для внутривенных ин фузий, инструментов, шприцев возможна также кипячением, если нет автоклава или сухожарового стерилизатора. На дно кипятильника (стерилизатора) помещают специальную металлическую сетку. Заливают в кипятильник дистиллированную или дважды прокипяченную воду, которая полностью должна закрывать инструменты. Для стерилизации их в воду добавляют до получения 1 % раствора карбонат натрия (сода), который губительно действует на оболочки бактериальных спор, препятствует окислению и появлению ржавчины на инструментах. Заменять карбонат натрия гидро карбона том (питьевая сода) нельзя, так как последний легко разлагается во время кипячения с выделением углекислоты, способствующей развитию коррозии металла. Инструменты, разложенные на сетке, помещают в стерилизатор после начала кипения воды. Время стерилизации кипячением 40 мин. Простерилизо-ванные инструменты вынимают с сеткой и раскладывают на стерильном столе.

 Стерилизацию шприцев кипячением производят в дистиллированной воде без добавления соды. При кипячении в водопроводной воде соли оседают на цилиндре и поршне, который быстро стирается, что ведет к нарушению гер-метизма между поршнем и цилиндром во время инъекции. Поршень перед кипячением обязательно вынимают и помещают отдельно от стеклянного цилиндра. На дно сетки кипятильника укладывают ватно-марлевую прокладку, которая смягчает удары инструментов о сетку во время кипячения.

 Шприцы в  отличие от других инструментов погружают в воду комнатной температуры и постепенно нагревают до кипения; с этого момента отсчитывают время стерилизации — 40 мин.

 Помещение стеклянных изделий в кипящую воду приводит к их растрескиванию. Иглы для шприцев  стерилизуют с мандренами в отдельной коробке или наколотыми в ватно-марлевую подушечку.

 Стерилизация  режущих и колющих инструментов кипячением или сухим жаром нежелательна, так как приводит к порче инструментов, тупит их. Широко применяют холодную химическую стерилизацию в антисептических растворах. Скальпели, ножницы, хирургические иглы заливают перед операцией спиртом на 2—3 ч или тройным раствором следующего состава.

 Карболовая  кислота (фенол) 3,0 i

 Формалин 20,0 г

 Карбонат  натрия 15,0 г

 Вода дистиллированная до 1000 мл

 Возможно  и более длительное хранение инструментов в этом растворе.

 Стерилизация  перчаток. После употребления перчатки моют мыльным раствором и проточной  водой. В гнойной перевязочной перчатки предварительно погружают на 1—2 ч  в 5% раствор лизола.