Стадии консультативного процесса у разных авторов (А.Блазер, Р.Мей, Г.Хэмбли, В.Меновщиков)

Постановка цели:

Цель психотерапии выводится  непосредственно из определения  проблемы. Цель должна быть конкретной, оперативной, то есть содержать указания на необходимые действия, и реалистической.

К качестве целей в ПО-терапии  мы не можем выдвигать какие-то общие, идеалистические положения. Здесь  невозможна постановка таких целей, как "быть счастливым и довольным", "найти смысл жизни", "добиться успеха" и т.д. Возможно, что все  предшествовавшие попытки решения  проблемы не принесли успеха потому, что  представления о целях были слишком  общими, недостаточно конкретными, вследствие чего невозможно было найти конкретный подход к их осуществлению, или же эти цели были чрезмерно высокими, что постоянно вело к неудачам. Поэтому один из аспектов постановки целей должен заключаться в том, что совместно с пациентом  формулируются такие цели психотерапии, достижение которых возможно в рамках 15-20 психотерапевтических сессий. В  случае сомнений цель лучше несколько  снизить, чтобы увеличить шансы  на успех. Дело в том, что успех  в малом порождает собственную  динамику, благоприятствующую и успеху в большом, и наоборот: повторяющиеся  неудачи при попытках добиться высокой  цели лишают человека веры в себя, что  проявляется даже при решении  маленьких проблем повседневности.

В случае с пациенткой, страдавшей агорафобией, цель нельзя было сформулировать таким образом: никогда больше не бояться и установить "идеальные", лишенные конфликтов партнерские отношения, которым ничто бы не угрожало. Необходима была реалистическая и конкретная формулировка: снова без страха выполнять повседневные обязанности, без сопровождения  мужа выходить из дома и часть свободного времени вновь проводить в  соответствии со своими желаниями, например, найти себе какое-нибудь хобби. В  партнерских отношениях: быть способной  прямо говорить партнеру о своих  конкретных желаниях и потребностях, обсуждать способы их осуществления  или совместно с партнером  находить компромиссные решения. Благодаря  конкретно сформулированной цели пациентке  стало доступно переживание успеха, что вдохновляло ее на дальнейшие полезные для нее действия и после  завершения психотерапии.

Планирование  психотерапии:

При планировании психотерапии и выборе стратегии ее осуществления  мы руководствуемся прагматическими  соображениями.

Теория систем и практический опыт учат нас, что взгляды, установки  и поведение взаимно обуславливают  друг друга, зависят друг от друга  и бывают организованы не по хронологическому принципу. Любое изменение в одной  из частей системы ведет к изменениям во всей системе. И при планировании психотерапии следует учитывать, предположительно в какой области будет легче  всего добиться изменений у пациента. В этой области и следует осуществлять первичное психотерапевтическое воздействие, чтобы уже в ближайшем будущем  сделать возможным для пациента переживание успеха. При проработке проблемы нет необходимости придерживаться последовательности, которая на первый взгляд, представляется наиболее логичной: сначала получить представление  о проблеме, затем изменить установки, и, наконец, на основании этого выработать новые способы поведения. В зависимости  от способностей, склонностей и проблем  пациента последовательность действий в отдельных случаях может  быть весьма различной. Встречаются  пациенты, которым легче всего  удается научиться новым способам поведения и опробовать их под  руководством психотерапевта. И уже  на основании полученного практического  опыта развить новые установки  в отношении себя и своего окружения, не получив предварительно представления  о взаимосвязи составляющих проблему элементов. Другие же пациенты должны вначале точно знать "зачем  и для чего". Лишь затем они  могут предпринять новые шаги. Психотерапевт не должен навязывать пациенту свои собственные представления  о логической последовательности процесса изменения. Иначе, как правило, пациент  начинает оказывать сопротивление, мешающее психотерапевту. Отдельные  аспекты или области проблемы могут в зависимости от ситуации прорабатываться с пациентом  последовательно или параллельно. В соответствии с основной концепцией ПО-терапии не существует никаких  возражений против комбинированного использования различных методических подходов (например, психодинамического и одновременно когнитивно-поведенческого методов) (см. разд. 7.2. и 8).

П р и м е р. Пациент с функциональными нарушениями работы желудка был направлен к психотерапевту лечащим врачом. Пациент не убежден в необходимости психотерапии. После первой беседы с ним психотерапевту становится понятно, что соматические симптомы пациента являются реакцией на перегрузку в работе, а также тесно связаны с убеждениями пациента. Первоначально пациент был не в состоянии увидеть эту взаимосвязь. Пришлось идти обходным путем: упражнения на расслабление привели к улучшению состояния пациента, что способствовало установлению отношений доверия между ним и психотерапевтом, а тем самым и создало мотивацию к прохождению психотерапии. Только после этого можно было переходить к анализу проблемы, к выяснению ситуации на работе пациента и причин чрезмерных требований, предъявляемых им к себе. Цель дальнейшей проработки проблемы заключалась в создании адекватных установок и новых стратегий преодоления трудностей в конкретной ситуации на работе.

Стратегии, предлагаемые для  ступеней 3 (анализ проблемы) и 4( определение  проблемы, постановка цели и планирование психотерапии), не являются догмой, обязательной в психотерапии, а призваны дать представление о структурировании содержания психотерапии и побудить психотерапевта к проявлению инициативы. Речь здесь идет скорее о рабочих гипотезах и примерах, которые следует гибко использовать и корректировать, когда в ходе психотерапевтического процесса становятся известными новые данные или происходят изменения, позволяющие по-новому увидеть проблему и в результате изменить психотерапевтические приемы.

5.5. Пятая ступень: проработка проблемы и перенос полученный изменений в

 реальную жизнь  за пределы психотерапии 

При проработке проблемы используется один или несколько методов психотерапии, описанных в разд. 8.1-8.7. Их выбор  определяется характером проблемы, структурой личности пациента и его способностями. При этом работа должна быть как  можно более тесно увязана  с проблемой. Задача психотерапевта — внимательно и осторожно  снова и снова ориентировать  пациента на проблему, определение  которой уже было осуществлено ранее. При этом следует подавлять две тенденции к: 1) расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы; 2) избеганию обсуждения пациентом главной проблемы. Испытывая страх перед предстоящими изменениями, пациент пытается избежать обсуждения главной проблемы и говорит о вещах, далеких от главной проблемы. Учитывая краткосрочность ПО-терапии, лучше бывает ограничиться одной или несколькими проблемами, чем заниматься многими, на решение которых времени попросту не хватает.

То, что было сказано о  психотерапии в целом, относится  и к отдельным психотерапевтическим сессиям. И здесь рекомендуется  ограничиться одной темой или  одним аспектом проблемы, а не заполнять  одно занятие рассмотрением многих проблем. Не принесет вреда многократная, повторная проработка одного и того же критического аспекта проблемы в рамках одной или нескольких, следующих друг за другом сессий.

Для успеха процесса учения определенная мера избыточности даже необходима. Новые взгляды, новые  установки, новые стратегии решения  проблем становятся эффективными и  устойчивыми лишь в результате их многократного обдумывания и опробования на практике.

Рекомендуется также постоянно  возвращаться к первоначальному  определению проблемы, чтобы проверить, какие достигнуты успехи на пути к  решению проблемы. В некоторых  случаях приходится давать новое  определение проблеме, чтобы оно  больше соответствовало новым шагам  в психотерапии.

Другим не менее важным, чем концентрация на определении  проблемы, аспектом проработки проблемы является перенос пациентом тех  изменений, которых удалось добиться в ходе психотерапии, в реальную жизнь, вне рамок психотерапии.

Это положение противоречит образу действий, принятому в длительной аналитической психотерапии, где  психодинамические процессы ограничиваются отношениями пациент-психотерапевт и дается указание ничего не говорить о содержании психотерапии третьим лицам. В противоположность этому в ПО-терапии стараются как можно раньше переносить полученные результаты из психотерапии в реальную жизненную ситуацию. Пациента следует побуждать (вне психотерапии) к демонстрации новых взглядов, новых установок, новых стратегий решения проблем даже в тех случаях, когда они представляют собой лишь частичные решения. Конечно, при назначении пациенту так называемых домашних заданий следует избегать перегрузки, т. е. движение вперед должно осуществляться малыми шагами, чтобы маленькие переживания успеха могли способствовать успеху психотерапии.

В интересах использования  достижений психотерапевтического  процесса в реальных жизненных ситуациях  пациента, мы не только не запрещаем  ему говорить со значимыми для него лицами о содержании психотерапии, но и активно побуждаем его к этому. Большинство пациентов делает это по своей собственной инициативе.

Хотя ПО-терапии и является индивидуальной психотерапией, определенные аспекты проблемы пациента могут  обсуждаться им с соответствующими людьми, например, в разговоре с  партнером или с членами семьи. С этой целью с пациентом заранее  договариваются, какие аспекты его  проблемы следует обсуждать и  какова цель таких обсуждений. Конечно, нужно быть очень гибким, предлагая  пациенту вести подобные разговоры, в ходе которых могут выявиться  новые данные, заставляющие вносить  изменения в определение проблемы, и тем самым давать основания  для изменения стратегии психотерапии.

Часто при проработке проблемы не удается добиться полного решения  ранее сформулированной проблемы или  решения всех составляющих проблемы. Даже при интенсивной и последовательно  осуществляемой психотерапии не всегда удается ускорять психологические  процессы изменения. Основополагающая цель проработки проблемы — добиться такого понимания своей проблемы пациентом и овладеть такими стратегиями  преодоления, которые позволят ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами. Другими словами, он учится быть своим собственным психотерапевтом. А это предполагает, что пациент становится равноценным партнером психотерапевта, ему доверяется самостоятельное ведение "психотерапевтической" работы, и психотерапевт поощряет его к этому. Поэтому "прозрачности психотерапии" в ПО-терапии придается большое значение. Подробное изложение отдельных психотерапевтических методов и показания к их практическому применению даются в разд. 7.2 и 8.1-8.7.

5.6. Шестая ступень: завершение психотерапии

Наряду с теми проблемами, которые приводят пациента к психотерапии, особое значение в краткосрочной  психотерапии имеет также проблема расставания, проработка которой требует  особого внимания, чтобы травма, вызванная расставанием с психотерапевтом, не свела на нет все достижения психотерапевтического процесса.

Разговор о предстоящем процессе расставания пациента с психотерапевтом нельзя откладывать на заключительную сессию. Обсуждение этой проблемы назначают заранее, во всяком случае не позже середины курса психотерапии. При каждом удобном случае к ней возвращаются снова и снова. Завершение психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становятся главной темой 3, 4 последних сессий.

Часто этому оказывают  существенное сопротивление как  пациент, так и психотерапевт. Пациент  по-прежнему желает, чтобы психотерапевт  продолжал выполнять свою роль человека, оказывающего ему помощь. Он может  выражать это желание, выдвигая все  новые и новые проблемы или  утверждая, что уже рассматривавшиеся  проблемы все еще не решены до конца  или даже демонстрировать ремиссию. Психотерапевт может остаться недовольным  результатом психотерапии и/или  не соглашаться с тем, что он становится ненужным. Тогда оба начинают заниматься всеми возможными проблемами только для того, чтобы избежать действительно  актуальной проблемы, какой является предстоящее расставание. В такой  ситуации психотерапевт сознательно  и в активной форме берет на себя осуществление процесса завершения психотерапии. Для этого он снова  и снова центральной темой  разговора с пациентом делает предстоящее расставание. При этом другие проблемы, предлагаемые к обсуждению пациентом, не отвергаются. Пациенту предлагается работать над их решением самостоятельно. Признается его компетенция в психотерапии.

Но нельзя оставлять пациента один на один с чувствами, возникающими в ходе процесса расставания и  связанными с отношением пациент-психотерапевт. Эти чувства присущи обоим участникам процесса, и их проработку они должны осуществить совместно. Для этого необходима определенная работа, осуществить которую на протяжении одной сессии невозможно. Наряду с уместной печалью возможны проявления регрессивно-депрессивных настроений и/или агрессивных чувств, частично порожденных вновь возвращающимся страхом или обидами, испытанными прежде. Важно при этом, чтобы психотерапевт установил связь этих чувств с предстоящим завершением психотерапии и, если возможно, с болезненными переживаниями расставаний, испытанными пациентом ранее. Психотерапевт может также сообщать о своих собственных, связанных с данной ситуацией, чувствах. Он может сказать, например, что и ему расставание дается нелегко. Высказывания такого рода облегчат пациенту выражение собственных чувств без "потери лица" и избавят его от самокритики по поводу того, что он не может справиться с расставанием самостоятельно. Если проблематика расставания прорабатывается сознательно и откровенно, то пациент начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.

Как показывает опыт, активному  отношению пациента к проблематике расставания способствует также  предоставляемое ему психотерапевтом  право самому решать, сколько еще  психотерапевтических сессий им предстоит  провести совместно (общее число  сессий не должно превышать 20). Таким  образом, пациент может принять  участие в формировании процесса завершения психотерапии и сам определить финальную дату. При этом чувство  ответственности за себя подчеркивает его самостоятельность и не дает ему ощущать себя жертвой.

Подводя итоги, следует еще  раз подчеркнуть, неполноценное  завершение психотерапии, недостаточное  время, отведенное для расставления, может свести на нет все ее положительные результаты. Часто задаваемый вопрос о необходимости дальнейших психотерапевтических мероприятий следует, если это возможно, сначала оставить без ответа, и вернуться к нему лишь после определенной психотерапевтической паузы. О такой будущей психотерапии следует говорить не как о продолжении, а как о чем-то новом даже в тех случаях, когда она строится на полученных в ходе ПО-терапии результатах. Говоря другими словами:

Необходимо со всей четкостью  и определенностью заявить о  завершении текущего процесса психотерапии.

меновщиков  в.ю. введение в психологическое консультирование

Глава 5. ПРОЦЕСС

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО