Стадии консультативного процесса у разных авторов (А.Блазер, Р.Мей, Г.Хэмбли, В.Меновщиков)

 

Блазер А. и др. Проблемно-ориентированная психотерапия.

 Ступени   психотерапии

 

Такой ступенчатый план показывает, как можно разумно структурировать  психотерапевтический процесс. Он складывается из "строительных деталей" ПО-терапии, располагаемых в той логической последовательности, которая присуща  процессу решения проблемы, и образует "лестницу". Речь здесь идет о  примерном плане, который может  служить ориентиром. Здесь не имеются  в виду резко отделенные друг от друга фазы, этапы психотерапии. Переход от одной фазы к другой осуществляется постепенно, фазы как  бы перекрывают друг друга и предыдущая фаза служит фундаментом, основой для  следующей, надстраиваемой на ней. В  ходе психотерапии можно и нужно  постоянно возвращаться к предшествовавшим ступеням. Это следует делать, например, когда в результате полученного  опыта нужно по-новому сформулировать проблему или когда возникают  трудности в отношениях пациент-психотерапевт (перенос, контрперенос). С другой стороны, иногда целесообразен резкий переход от одной ступени к следующей при решении какого-то аспекта проблемы. Такое возможно, например, когда уже в первой части психотерапии пациент решает приступить к решению определенных вопросов в своей реальной жизни еще до того, как завершит анализ проблемы.

На какой сессии следует  завершать ту или иную ступень  — не существует какого-либо единого  правила определения. От личности и  способностей пациента (и психотерапевта), а также от рассматриваемой проблемы зависит, сколько времени понадобится  для прохождения той или иной ступени. Имеются проблемы, решение  которых в значительной степени  заключается в анализе обстоятельств, их порождающих, так что соответствующая  ступень психотерапии занимает очень  много места. В других случаях  упор делается на опробование новой  схемы поведения в реальной жизни; решение проблемы бывает связано  с приобретаемым здесь опытом. Другие проблемы с самого начала требуют  прежде всего взаимодействия между  пациентом и психотерапевтом, так  что проработка проблемы начинается уже на первых ступенях психотерапии. Несмотря на то, что на практике психотерапевтический процесс протекает по-разному, можно  сказать, что, как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (Проработка проблемы), чтобы  осталось достаточно времени для  конкретного осуществления изменений  и своевременного завершения психотерапии.

Проблемы, с какими обращается к психотерапевту пациент должны стоять в центре его внимания. К  их решению психотерапевт и пациент  приближаются в ходе психотерапии, преодолевая одну ступень за другой. Но особенности каждой краткосрочной  психотерапии порождают еще одну важную проблему, играющую особую роль на протяжении всего курса психотерапии. Речь идет о расставании.

 

С самого начала краткосрочная  психотерапия содержит в себе противоречие: здесь складываются и поддерживаются устойчивые и конструктивные межличностные  отношения, но в то же время участники  психотерапии осознают скорое завершение этих отношений. Важно поэтому начать конкретно и целенаправленно  заниматься проблемой такого расставания  не позже середины курса психотерапии. Тема расставания, в качестве сопутствующей, сохраняется в психотерапевтической работе вплоть до завершения последней.

 

Приводимые ниже описания отдельных ступеней психотерапии позволяют  получить представление о психотерапевтических приемах и методических подходах, используемых на каждой из этих ступеней. Авторы видели свою задачу не в том, чтобы дать какие-то рецепты или  наставления, а в том, чтобы показать читателю возможность активного  ведения психотерапевтического  процесса.

 

5.1. Первая ступень: создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом

 

Внимательное, активное слушание — важная предпосылка устойчивых отношений доверия.

 

При этом психотерапевт в  ходе как вербального, так и невербального  общения должен быть понятным для  пациента. Целенаправленные вопросы  свидетельствуют о понимании  им пациента и облегчают последнему изложение своих желаний, стремлений. Психотерапевту следует сразу же отнестись с пониманием к выражаемому  пациентом желанию обрести защиту, поддержку со стороны компетентного, авторитетного лица. Психотерапевту следует идти навстречу пациенту. Этого можно добиться выражая  свое одобрение и поощрение, а  также давая ясные и содержательные ответы на вопросы пациента (см. разд. 4.1.). Постоянно следует учитывать, что, как правило, ожидания пациента первоначально не соответствуют  представлениям психотерапевта о психотерапии.

 

Психотерапия заключается  в том, чтобы помочь пациенту помочь самому себе. Сделать это положение понятным для пациента — одна из задач процесса учения, осуществляемого в рамках психотерапии.

 

Первые шаги в этом направлении  психотерапевт может сделать, отмечая  не только проблемы и недостатки пациента, но прежде всего те проявления здоровья, самостоятельности, активности, которые  он в нем замечает, подчеркивая  и повторяя их, раскрывая их значение в качестве ресурсов решения проблемы.

Для создания конструктивных рабочих отношений необходимо также, чтобы психотерапевт в понятной форме рассказал пациенту о концепции  психотерапии, об ее смысле и цели. Пациент  должен знать, что ему предстоит, что его ожидает и что ожидают  от него. Временные границы в ПОТ, делающие психотерапию "прозрачной", как показывает опыт, скорее ободряют пациента, чем взывают у него разочарование, поскольку у него перед глазами  оказывается достижимая цель. Пациенту следует также дать понять, что в ходе психотерапевтической работы он будет активным партнером психотерапевта. Тем самым за ним признаются такие возможности, о каких он сам, возможно, еще никогда не думал. Он вырастет в своих глазах и испытает воодушевление.

 

5.2. Вторая ступень: пациент излагает свою точку зрения на проблему

 

Здесь пациенту должна быть предоставлена возможность выразить свою личную субъективную точку зрения на свою проблему или проблемы.

 

Отправной точкой психотерапевтической работы должны служить не абстрактные, заимствованные из учебника конструкции, не "психо-логика" психотерапевта, а представления пациента о своей болезни или проблеме, его собственные попытки их объяснения и решения (см. также разд. 2.2).

 

Хотя многие пациенты говорят  сначала лишь о симптомах, затрудняющих их жизнь, большинство их них имеет  соображения, касающиеся причин своего состояния, а часто даже свои теории возникновения болезни, основывающиеся на субъективных принципах причинности.

 

Важно бывает понять внутренние связи "субъективных теорий болезни", поскольку часто именно в них  заключается настоящая проблема, тормозящая решение или делающая его невозможным.

 

Поэтому изложение пациентом  своей проблемы, ее обусловленности  заслуживает максимального внимания психотерапевта. Позиция (пусть и  не выраженная словесно) "Больше вам  не нужно мне ничего рассказывать. Я уже сам все знаю о ваших  неприятностях" была бы не только проявлением  высокомерия по отношению к пациенту, но, скорее всего, вела бы к ошибочному пониманию его проблемы и к  заблуждениям. Важно также обращать внимание не только на то, что думает пациент, но и на то, как он думает, какую субъективную логику он использует, поскольку, как правило, большего успеха удается добиться, используя при  решении проблемы логику пациента, чем навязывая ему совершенно новый, чуждый ему образ мышления.

 

5.3. Третья ступень: анализ проблемы

 

Здесь осуществляется целенаправленный анализ имеющих отношение к делу факторов, способствовавших возникновению  проблемы или мешающих ее решению. Анализ проблемы позволяет вскрыть те аспекты  проблемы, которые сам пациент, излагая  проблему, затушевал, поскольку они, вероятно, вызывают у него слишком  сильный страх или чувство  стыда. Психотерапевтическая ситуация должна обеспечить ему защиту, позволяющую  рассмотреть эти ситуации и обсудить их.

 

Анализ проблемы расширяет или дополняет субъективное изложение проблемы пациентом.

 

Известно, что факты, не соответствующие  теории, выдвигаемой индивидом, остаются незамеченными или даже подвергаются искажению. Часто, однако, именно там  находится ключ к решению проблемы.

 

В ходе анализа проблемы психотерапевт  активно задает вопросы. Он должен руководствоваться  конкретными, реальными фактами  из истории жизни пациента и его  теперешней ситуации и при этом учитывать  ту субъективную интерпретацию, которую  пациент дает этим фактам.

 

Теоретические конструкции  психотерапевта отходят на задний план. Все связанные с проблемой  обобщенные гипотезы — объяснения, выводы и оценки — выдвигаются  лишь на следующей ступени определения проблемы. Чтобы иметь возможность четко видеть все важные для психотерапии аспекты проблемы, анализ проблемы рекомендуется проводить по следующей схеме:

 

Аспекты анализа  проблемы

Условия в настоящее  время: в чем заключается проблема, как она проявляется здесь и теперь. Какие внутренние и внешние ситуации способствуют возникновению проблемы? Какие восприятия, ощущения, наблюдения, какие когнитивные оценки, какие эмоциональные реакции, какое поведение, какие действия, их последствия и противодействия порождают проблему?

История жизни  пациента: Откуда взялась проблема? Предшествовали ли проблеме какие-либо переживания, которые могли способствовать ее возникновению. Когда, где и как возникла проблема? Как она менялась с течением времени?

Функциональное  значение: Каков смысл этой проблемы? Как ее существование упорядочивает теперешние межличностные отношения? Какой смысл имеет эта проблема в теперешней жизненной ситуации пациента? Для чего она нужна? В чем ее возможная польза?

 

Последовательность изложения  этих трех аспектов анализа проблемы не отражает их значимость. За каждым психотерапевтом остается право решать, как он будет структурировать анализ проблемы в соответствии с приведенными выше указаниями, в какой последовательности будет обращаться к вышеприведенным аспектам проблемы, и какое значение будет придавать каждому из них. Во всяком случае, следует принимать во внимание ту последовательность, какой отдает предпочтение сам пациент. Ниже более подробно рассматриваются отдельные аспекты анализа проблемы.

Условия в настоящее  время. В ходе анализа условий мы концентрируемся на настоящем, конкретно излагаемом ходе событий, порождающих проблему. Анализ не ограничивается только наблюдаемым извне поведением, но охватывает также сопровождающие его чувства, эмоциональные реакции, настроение, психические и физические симптомы, равно как сопровождающий его ход мыслей и интерпретацию переживаний. При этом особую важность приобретают те конкретные условия, в которых возникает проблема. Это так называемая порождающая ситуация. Внимание уделяется последствиям проблемы (см. также разд. 8.2).

На первых порах мы получаем от пациента часто лишь очень неопределенные или общие сведения, касающиеся испытываемых им трудностей или проявляемых им симптомов. Например: "Я всегда испытываю  депрессию. Ничего мне не хочется. Постоянно  меня охватывает чувство страха". В ходе анализа условий мы спрашиваем пациента, как именно выглядят его  чувства, недуги, симптомы и каковы их последствия для пациента и  его окружения. Приводимый ниже каталог вопросов может быть использован при осуществлении такого анализа условий.

 

В чем проявляется проблема? Расскажите в деталях. Что значит "испытывать депрессию" применительно к данному конкретному человеку? Означает ли это печаль, апатию, неспособность испытывать удовольствие, страх, раздражительность, гнев? Насколько сильны эти чувства? Бывают ли они иногда сильнее, иногда слабее?

 

Как часто и  как долго дает о себе знать эта проблема? Испытываете ли Вы при этом почти всегда плохое настроение или страхи? Часто или лишь от случая к случаю? Как долго это продолжается? Имеются ли периоды, когда данной проблемы для Вас не существует?

 

Когда и где проявляется проблема? В какое время дня? В рабочие или выходные дни? На работе или на досуге? Возникает ли она спонтанно? Что значит "спонтанно"?

Имеются ли определенные лица, места, события, — т.е. определенные ситуации, порождающие, например, страх? Или же причиной скорее являются, как  кажется, спонтанные, не связанные с  ситуацией мысли, убеждения и  воспоминания?

 

Какие мысли приходят пациенту в голову в критических ситуациях? (см. также разд. 8.2). Например: "Эта ситуация опасна! С этим я не справлюсь! Стану посмешищем! Такой уж я неудачник!"

 

Какие последствия имеет данная проблема для пациента и его окружения? Избегает ли пациент определенные (порождающие проблему) ситуации? Насколько это ограничивает его жизненное пространство, его способность действовать?

Может ли он работать? Может  ли строить свой досуг?

Может ли он свободно двигаться? Как он переносит одиночество: Может  ли он, находясь в одиночестве, что-либо предпринимать? Нуждается ли он постоянно  в сопровождающем?

Как реагирует окружение  на проблему пациента?

Как изменился не только его  собственный образ жизни, но и  образ жизни близких ему людей?

 

Задавая вопрос о последствиях проблемы для пациента, следует различать непосредственные, краткосрочные, среднесрочные, отдаленные, положительные и отрицательные последствия.

П р и м е р. Поведение, направленное на избегание определенных ситуаций, людей, мест и т.п. в случае фобии имеет: