Стертая форма дизартрии как устойчивый симптомокомплекс

   При составлении рассказа по сюжетной серии (если последовательность картинок не определена взрослым) наблюдается аналогичная картина: «Аист прилетел и всех рыб поел. А здесь лягушки рыбу ловят. А здесь они делают приспособление для ловли рыб на дереве. Нет, не так. Лягушки-спасатели поймали аиста и заставили его отпустить рыбку. Потом они сделали капкан для аиста. Рыбки жили спокойно и дружили с лягушками». Видно, что у ребенка имеется инверсия вектора (справа налево) и фрагментарность зрительного восприятия. Ребенок сумел обобщить события, хотя и неправильно их интерпретировал.

   Рассказ по серии сюжетных разрезных картин, когда дети имеют возможность самостоятельно их раскладывать, составляется значительно успешней. Несмотря на то что многие дети выкладывают картинки справа налево (порядок 3, 2, 1), последовательность изложения событий правильная, рассказ содержит все основные смысловые единицы.

   У части детей со стертой формой дизартрии кроме отмеченных особенностей наблюдаются нарушения связной речи, характерные для общего недоразвития речи. Им требуется развернутая помощь логопеда в виде наводящих вопросов. Отмечается неточное, буквальное или искаженное понимание ситуации, хаотичное раскладывание картинок, выраженная бедность словаря, неадекватное использование речевых средств, множественные грубые аграмматизмы, трудности (вплоть до невозможности) составления рассказа по картине, сюжетной серии. Данные нарушения характерны для общего недоразвития речи и обусловливаются особенностями социальной среды и воспитания ребенка (заключение логопеда: стертая форма дизартрии, сочетанная с ОНР III  уровня).

   Состояние оптико-пространственных представлений

   Описанные выше особенности можно наблюдать при выполнении задания на опознавание «химер». Дети называют одну составляющую часть изображения, чаще правую или нижнюю, обнаруживая тенденцию к сужению объема восприятия и левостороннему игнорированию. Например, изображение «гусеница — бусы» опознается как «бусы»; «веник — букет» — как «букет».

   Несравненно более грубые нарушения выявляются в оптико-конструктивной деятельности. В норме все компоненты пространственных представлений достигают взрослых нормативных показателей к девяти годам, и у шестилетних детей имеются все предпосылки к нормальной оптико-конструктивной деятельности. Однако у старших дошкольников со стертой формой дизартрии при копировании фигуры Тейлора (Альбом", с. 16) отмечается пофрагментарная и хаотичная стратегия деятельности. Рисунок воспроизводится либо без ясной последовательности действий, либо по элементам — фрагментам. У детей отмечаются метрические ошибки: изменение пропорций, растяжение или сокращение фигуры; структурно-топологические ошибки: разрушение целостного образа фигуры, смещение фрагментов относительно друг друга, несовпадение линий и точек пересечения. Для всех дошкольников с данным дефектом характерно обилие координатных ошибок. Они проявляются в воспроизведении рисунка справа налево, неправильном расположении фигуры и/или ее фрагментов в пространстве, реверсе (повороте) целой фигуры и/или ее фрагментов на 90, реже на 180 градусов. У значительной части детей отмечается тенденция к левостороннему игнорированию, которая проявляется в «пренебрежении» левой половиной листа при копировании рисунка, воспроизведении только правой части фигуры. 

   Состояние слухоречевой и зрительной памяти

   У старших дошкольников со стертой формой дизартрии объем и прочность запоминания относительно сохранны. В большинстве случаев для воспроизведения необходимого количества слов требуется не более трех предъявлений стимулов (слов или фигур). При относительной сохранности отсроченного воспроизведения отмечается дефицитарность непосредственного воспроизведения. Грубо нарушены процессы избирательности: не удерживается эталонный порядок слов, фигур, большой объем литеральных и вербальных парафазии и параграфий.

   При выполнении пробы «2 группы по 3 слова» обнаруживается большое количество замен слов близкими по звучанию («игла» — «игра», «дом» — «том»), асемантичных замен («дом» — «дон», «пирог» — «пиро»). Отмечается замена слов близкими по смыслу словами («пирог» — «торт»). Характерно повышение смысло-образования запоминаемого материала, в основе которого также лежат дефекты фонематического восприятия. При воспроизведении фигур детьми используются смысловые знаковые опоры (тенденция к речевому опосредованию).  

2. Диагностика стертой формы дизартрии

 

   В предлагаемой методике обследования сочетаются традиционные логопедические приемы с некоторыми нейропсихологическими и психологическими пробами (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, А.В.Семенович и др.) для оценки состояния высших психических функций.

   Исследование состоит из трех разделов:

   анализ анамнестических данных, результатов неврологического обследования, объективных физиологических показателей (при наличии таковых);

   обследование состояния высших психических функций и процессов (включает 8 серий). 
 
 

1. Изучение и анализ анамнестических данных

   Анамнестические сведения собирают со слов родителей и с использованием медицинской карты ребенка. Особое внимание обращают на вредности пренатального, натального и постнатального периодов, моторное и речевое развитие ребенка, особенно до года. Важно учитывать, каким образом ребенок включен в систему социальных взаимоотношений, которые оказывают влияние на его развитие в целом (см. Приложение 1). Следует внимательно изучить данные неврологического обследования и объективных исследований, если таковые ранее проводились. Если ранее ребенок не был обследован, желательно направить его к неврологу и на электроэнцефалограмму. Термин «стертая форма дизартрии» не является неврологическим, поэтому такой диагноз невропатолог (психоневролог) не может поставить. Примерный перечень диагнозов, обычно зафиксированных в медицинской карте. 

2.2.Обследование состояния высших психических функций и процессов

   Второй раздел включает восемь серий методик для исследования высших психических функций и процессов, нарушенных у детей со стертой формой дизартрии. После описания каждой методики дается своя система балльной оценки с учетом характера, степени тяжести и количества допущенных ребенком ошибок. Система оценок строится с учетом того, что у каждой психической функции и функционального звена в онтогенезе есть своя программа развития и что в детском возрасте существуют периоды стабильности и уязвимости отдельных функций. Общим для всех методик является четырехбалльный характер оценки. Балльные оценки определяются на основе шкалы: 4 балла— высокий уровень, 3 балла — средний, 2 балла — ниже среднего, 1 балл — низкий уровень. Основанием для оценки служат нормативные данные по развитию речевых и неречевых функций, разработанные сотрудниками лаборатории нейропсихологии ИНХ им. акад. Н.Н.Бурденко (под руководством Л.И.Московичюте), Л.С.Выготским, Л.А.Венгером и др. 

   Состояние общей, тонкой, артикуляционной моторики, мимической мускулатуры

   Общая моторика

   Перед выполнением каждой пробы ребенку дается подробная инструкция и при необходимости показывается правильное выполнение.

   1. Статическая координация движений:

   а) поставить стопы на одну линию, руки свободно 
опущены, закрыть глаза, удерживать позу в течение 
10 секунд;

   б) встать на левую (правую) ногу, руки свободно 
опущены, закрыть глаза, удерживать позу в течение 
10 секунд;

   в) встать на носочки, руки свободно опущены, за- 
крыть глаза, удерживать позу в течение 10 секунд.

   Оценка. При оценке пробы учитывается схождение с места, балансирование руками, открывание глаз, время выполнения задания.

   4 балла — выполнены все пробы, ребенок в течение 10 секунд удерживает статическую позу.

   3 балла — выполнены пробы «а», «б», ребенок в течение 7—8 секунд удерживает статическую позу, могут отмечаться открывание глаз и балансирование руками.

   2 балла — выполнена проба «а», ребенок в течение 3—5 секунд удерживает статическую позу, балансируя руками и (или) с открытыми глазами.

   1 балл— невозможность удержания статической позы более 2 секунд.

   2. Динамическая координация движений:

   а) прыгать с места через веревку, протянутую на вы- 
соте от 30 до 50 см от пола (6 раз);

   б) прыгать на правой и левой ноге поочередно (5 м), 
поджав другую ногу;

   в) ползать(5м). Движения производятся по схеме: 
левая рука — правая нога, правая рука — левая нога.

   Оценка. При оценке пробы учитывается правильность, четкость, темп выполнения движений, наличие синкинезий (непроизвольных согласованных движений).

   4 балла — правильно выполнены все пробы, движения быстрые, четкие, координированные.

   3 балла — правильно выполнены пробы «а», «б», нарушены координация и темп движений при выполнении пробы «в».

   2 балла — движения выполняются в замедленном темпе, нарушены четкость и координация движений, отмечается наличие синкинезий.

   1 балл — невозможность выполнения тестов. 

   Тонкая моторика

   1. Кинестетический праксис:

   а) по зрительному образцу. Движения выполняются 
поочередно левой и правой рукой по предлагаемому 
образцу, локоть опирается на стол, после фиксирова- 
ния каждой позы руку свободно кладут на стол:

   соединить большой и указательный пальцы в кольцо (кисть руки и остальные пальцы направлены вверх);

   указательный и средний пальцы выдвинуть вперед — «зайчик» (остальные пальцы прижаты к ладони, кисть руки опущена);

   соединить в кольцо большой палец и мизинец (кисть руки и остальные пальцы направлены вверх);

   указательный палец и мизинец выдвинуты вперед — «коза» (кисть руки опущена, остальные пальцы прижаты к ладони);

   б) по кинестетическому образцу. Образцы поз те же, 
что в пробе «а». Попросить ребенка закрыть глаза, сло- 
жить его пальцы в нужную позу, затем рука распрям- 
ляется, и ребенку необходимо воспроизвести заданную 
позу самостоятельно.

   Оценка. При оценке пробы учитывается темп, правильность, четкость выполнения движений.

   4 балла — выполнены пробы «а», «б». Движения выполняются быстро, правильно, четко.

   3 балла — выполнены пробы «а», «б». При выполнении пробы «а» может отмечаться «зеркальность» (повторение движений противоположной рукой, другими парами пальцев). Темп при выполнении пробы «б» замедлен, может отмечаться поиск нужной позы.

   2 балла — выполнена проба «а», заданная поза подбирается методом поиска, темп движения резко замедлен, может отмечаться «зеркальность». Проба «б» не выполняется, либо позы воспроизводятся неверно.

   1 балл — невозможность правильного повторения движений. 

   2. Динамический праксис.

   Проба «Кулак — ребро — ладонь» — ударять по столу рукой последовательно в трех положениях вначале по образцу (не более 3 раз), затем самостоятельно:

   рука согнута в кулак;

   рука ударяет об стол ребром ладони;

   рука ударяет об стол ладонью.

   Поочередно проба проводится правой и левой рукой.

   По мере выполнения пробы ребенку предлагается закрыть глаза, затем прикусить язык (сенсибилизированные условия). Время выполнения — до 1 минуты на каждую руку.

   Оценка. При оценке пробы учитывается темп, четкость и правильность выполнения движений.

   4 балла — темп быстрый, движения правильные, четкие.

   3 балла — темп движения при введении сенсибилизированных условий замедляется, четкость движений нарушена.

   2 балла — темп резко замедлен, при введении сенсибилизированных условий отмечается уподобление движения (например, удары только ладонью).

   1 балл — невозможность правильного повторения движений. 

   3. Реципрокная координация движений.

   Положить перед собой на стол обе руки — одна кисть сжата в кулак, на другой пальцы выпрямлены. Одновременно изменять положение обеих кистей, выпрямляя пальцы одной и сжимая пальцы другой. При перемене положения пальцев обе руки должны отрываться от стола.

   Движения выполняются вначале по образцу, затем самостоятельно. По мере выполнения пробы ребенку предлагается вначале закрыть глаза, затем прикусить язык (сенсибилизированные условия). Время выполнения задания — 1 минута.