Сахарный диабет

     В областях введения инсулина часто возникают  жировые уплотнения, иногда настолько крупные, что

     образуют  косметический дефект. Причина их появления неизвестна, но замечено, что они образуются при постоянном введении инсулина в один и тот  же участок тела; поэтому места  инъекций рекомендуется ежедневно  менять. Жировые уплотнения редко  ухудшают состояние пациентов, но обычно не могут исчезнуть спонтанно, поэтому  наиболее крупные из них удаляют  хирургически. Более того, в области  жирового уплотнения скорость всасывания инсулина уменьшается, что усложняет  купирование гликемии. Жировая атрофия (липоатрофия) в области инъекций инсулина в настоящее время встречается очень редко. Красные зудящие пятна в областях введения инсулина в настоящее время также развиваются редко, и обычно быстро спонтанно исчезают. Если они вызывают слишком неприятные ощущения, рекомендуется предварительно вводить во флакон с инсулином гидрокортизон по 1 мг на каждую дозу инсулина. Очень редко инсулин вызывает аллергическую крапивницу; рекомендуется провести кожные пробы и, при необходимости, десенсибилизацию. Абсцессы в областях введения инсулина также развиваются крайне редко.

     1.4 Причины развития, клиническое проявление  и диагностика  сахарного диабета

 

     Как можно более раннее выявление  осложнений сахарного диабета необходимо для их ранних профилактики и лечения, позволяющих предотвратить прогрессирование некоторых из наиболее тяжелых осложнений. В идеале программу должны проводить  медицинские сестры и другие сотрудники; врачу остается только проанализировать распечатку результатов выполнения программы. Обследование для выявления  осложнений необходимо проводить у  всех больных сахарным диабетом при  его выявлении и затем ежегодно. Однако при сахарном диабете I типа вероятность развития осложнений в  первые 5 лет после его выявления  достаточно низкая, поэтому программу  полного ежегодного обследования можно  на некоторое время отложить. Программу  можно проводить везде, где имеется  подходящее для этого оборудование. Если осложнения развились и были выявлены, обследование и/или лечение  проводят более часто.

     Для проведения офтальмологического обследования требуется специальное оборудование, поэтому обычно его проводят в  региональных медицинских учреждениях; многие специалисты считают, что  офтальмологическое обследование должно входить в национальную программу обследования больных диабетом. Для профилактики развития диабетической стопы необходимы раннее выявление и профилактика поражений стопы, что возможно только при наличии государственной подологической службы.

     Ежегодная программа выявления осложнений сахарного диабета 

     Программа включает исследование следующих показателей:

     • Измерение массы тела (и роста): вычисление индекса массы тела;

     • Измерение артериального давления;

     Типичные  симптомы сахарного диабета —  жажда, утомляемость, зуд наружных половых  органов, баланит, по-лиурия, потеря массы  тела — хорошо известны. Почему же так  высока частота поздней диагностики  диабета? Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был  диагностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в  сумме 41 раз, однако диабетологическое  исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза  почти во всех случаях можно было предотвратить. В большинстве случаев  пациенты не могут четко описать  симптомы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, многие пациенты отмечают сухость во рту, а не жажду; обследуются по поводу дисфагии, причиной которой оказывается  дегидратация. Нередко полиурию лечат  антибиотиками, не проводя дополнительных исследований; на этом фоне могут развиваться  в молодом возрасте энурез, а в  пожилом — недержание мочи, а  истинная причина заболевания остается не выявленной. Иногда, прежде чем заподозрить  сахарный диабет, врачи проводят сложные  урологические исследования и даже выполняют удаление крайней плоти  полового члена.

     Трудности диагностики 

     В некоторых случаях сахарный диабет проявляется выраженным снижением  массы тела, но даже в таких случаях  его часто не диагностируют. Автор  помнит двух подростков, которым проводили  психиатрическое лечение, расценивая их состояние как нервную анорексию, до самого момента их госпитализации с кетоацидозом. Чаще всего врачи  неверно истолковывают слабость, утомляемость и сонливость, которые  иногда оказываются основными жалобами пациентов; иногда по мере ухудшения  состояния больным назначают  тонизирующие средства и препараты  железа.

     Нередко заболевание проявляется ухудшением зрения, обусловленным миопией с  нарушением рефракции (обычно при сахарном диабете I типа) или ретинопатией (обычно при сахарном диабете II типа). У пожилых  пациентов, госпитализированных в  отделения неотложной помощи с язвами стоп и сепсисом, почти всегда выявляют сахарный диабет. Иногда заболевание проявляется острой болью в стопах, бедрах или туловище, обусловленной болезненной нейропатией.

     Глюкозурия  сама по себе может способствовать активному росту грибков рода Candida, которые вызывают зуд внешних половых органов и баланит; иногда у пожилых людей диабет диагностируют по появлению на белье белых пятен. В жарком климате капли сладкой мочи могут привлекать насекомых; так проявлялось заболевание у одного из наших пациентов.  

     Варианты  начала сахарного диабета 

     Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более  типичные и развиваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда — от нескольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные  отмечают значительное снижение массы  тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается  в возрасте до 40 лет, но может появиться  в любом, даже пожилом возрасте.

     Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст  больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II типа у детей, особенно принадлежащих к малым  народностям, малоподвижных, страдающих ожирением. К моменту выявления  диабет II типа нередко уже сопровождается микро- и макроангиопатией. Часто  сахарный диабет II типа выявляют при  обычном медицинском осмотре  или при госпитализации по поводу другого заболевания.

     Оценка  необходимости терапии инсулином 

     Необходимо  как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапия инсулином. При этом следует ориентироваться  на клинические проявления, поскольку  оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают  показанием к назначению инсулина. На необходимость терапии инсулином  указывают следующие признаки:

     • быстрое развитие клинических проявлений;

     • существенное снижение массы тела —  пациенты, как правило, истощены, у  них выявляют сухость языка или  еще более тяжелые проявления дегидратации;

     • слабость;

     • кетонурия.  

     Клинические проявления при выявлении сахарного  диабета II типа

     • Симптомы диабета — 55%

     • Случайное выявление — 29%

     • Инфекции (например, кандидоз) — 16%

     • Осложнения сахарного диабета — 2% 

     При ухудшении состояния появляется рвота и развивается кетоацидоз; пациенты становятся вялыми, прогрессирует  дегидратация, появляются одышка и  запах ацетона в выдыхаемом воздухе (впрочем, его могут почувствовать  далеко не все люди).

     Терапия инсулином, как правило, показана в  следующих группах пациентов:

     • почти все дети и большинство  лиц моложе 30-40 лет;

     • беременные;

     • больные с недостаточной эффективностью пероральных гипогликемических  препаратов;

     • все пациенты после панкреатэктомии.

     Даже  если необходимость терапии инсулином  вызывает сомнения, рекомендуется ее все-таки назначить. Если решение окажется ошибочным, инсулин нетрудно отменить.  

 

      Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО  ДИАБЕТА

     2.1 Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни.

 

     В России > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета составляет 0,2%.

     Сахарный  диабет может развиваться в любом  возрасте. Сахарный диабет II типа обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей.

     Во  всем мире стремительно увеличивается  распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она составляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран.

     Этнические  различия распространенности сахарного  диабета 

     Сахарный  диабет II типа особенно широко распространен  у монголоидов, негров и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения  старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского происхождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет.

     Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания.

     Цели  лечения 

     • Сохранение жизни пациента.

     • Купирование симптомов.

     • Профилактика поздних осложнений.

     • Борьба с факторами риска:

1. курением;
2. артериальной гипертонией;
3. ожирением;
4. гиперлипидемией.

     • Обучение пациентов и обеспечение  их самостоятельности в контроле течения заболевания.

     • Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации.

     Сент-Винсентская  декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Федерацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улучшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие задачи:

1. уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;
2. уменьшения частоты развития терминальной почечной недостаточности вследствие диабетической неф-ропатии не менее чем на треть;
3. уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;
4. снижение заболеваемости и смертности от ишемиче-ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска;
5. снижение частоты развития осложнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции.

 

     Здоровый  образ жизни 

     Больные сахарным диабетом могут значительно  улучшить течение заболевания, обеспечив  себе здоровое питание, повысив уровень  физической активности, снизив массу  тела, отказавшись от курения. Эти  мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени  снизить потребность в лекарственной  терапии. Их осуществление может  потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его  поведения.