Сахарный диабет

 

      Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии и глюкозурии. Как самостоятельная нозологическая форма – это эндокринно-обменное заболевание, при котором в результате сочетания генетических и средовых этиологических факторов развивается абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма. В настоящее время во всех странах мира, особенно в промышленно развитых, наблюдается «пандемия» сахарного диабета, который является одним из наиболее распространенных заболеваний.

     В  механизмах патогенеза спонтанного  (идиопатического) сахарного диабета  участвуют две группы факторов: внешние и внутренние. Последние обусловливают наследование диабета. Показано, что у больных инсулинозависимым сахарным диабетом повышена частота определенных антигенов системы гистосовместимости ( гаплотипы HLA B8-DR3 и B15-DR4 ), причем гаплотип HLA B8-DR3 ответственен за предрасположенность и к другим аутоиммунным заболеваниям (диффузный токсический зоб, хроническая надпочечниковая недостаточность и др.). Поскольку указанные антигены имеются не у всех больных сахарным диабетом 1 типа и они встречаются ив общей популяции, то для развития сахарного диабета, вероятно, требуются дополнительные условия. Имеет значение взаимодействие множества гинетических факторов с внешними факторами, в частности с различными вирусами, а возможно, и химическими веществами, влияющими на В-клетки поджелудочной железы даже в субпороговых концентрациях.

     К  В-тропным вирусам относят вирус  врожденной краснухи, эпидемического  паротита, коксаки В4, эпидемического  гепатита и др. Эти вирусы, обладая  повышенной fl-тропностью у лиц носителей определенных антигенов системы HLA, могут приводить к уменьшению популяции (количества) fl-клеток вследствие их гибели под влиянием этих вирусов. С другой стороны, деструкция fl-клетки перечисленными антигенами (вирусы, химические вещества) может быть причиной образования аутоантител (вследствие изменения антигенной структуры цитозоля или мембраны клетки) с последующими цитотоксическими реакциями (антителозависимая клеточная зависимость. В такой деструкции fl-клеток принимают участие и иммунные комплексы, которые влияют у некоторых лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и более часто у больных сахарным диабетом, особенно с длительностью заболевания до 1 года.

       Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗД, 1 тип) также гетерогенен. Различают аутоиммунную, вирусиндуцированную, комбинированную и медленно прогрессирующую формы.

      Для аутоиммунной формы характерно наличие антител к антигенам островка поджелудочной железы, которые, как правило, выявляются до манифестации диабета. Сахарный диабет возникает в любом возрасте (преимущественно в более зрелом), чаще у женщин, сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями. При типировании выявляют антигены HLA B8-DR3.

     При вирусиндуцированной форме сахарного диабета 1 типа антитела к антигенам островка поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болезни. Заболевание встречается в молодом возрасте (до 30 лет), одинаково часто у мужчин и женщин при отсутствии других аутоиммунных заболеваний. Характерно сочетание с антигенами HLA B15-DR4. У этой группы больных очень быстро появляются антитела к экзогенно вводимому инсулину.

     Для  комбинированной формы ИЗД характерно наличие антигенов HLA B8-DR3/B15-DR4 и почти тотальное поражение островков поджелудочной железы. Диабет развивается в молодом возрасте и имеет лабильное течение. Имеется высокий риск развития диабета у родственников.

     В  последние годы рядом авторов  показано наличие так называемого  медленно прогрессирующего сахарного диабета 1 типа. Для этой формы характерно «благоприятное» развитие сахарного диабета, и, как правило, у больных диабет в первые  2-3 года полностью компенсируется диетой и приемом пероральных сахаропонижающих препаратов. В дальнейшем отмечается снижение эффективности пероральных препаратов. При обследовании выявляется низкое содержание С-пептида. Длительное наличие антител к антигенам островка поджелудочной железы и компенсация углеводного обмена достигается только инсулинотерапией.

     Таким  образом, независимо от начальных  механизмов (вирусиндуцированный, аутоиммунный, комбинированный или медленно прогрессирующий) поражения fl-клеток на последующих стадиях процесса происходит деструкция и уменьшение количества, вплоть до полного их исчезновения с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

     При  инсулинозависимом сахарном диабете  (ИНЗД, l l тип) внутренние факторы проявляют себя более постоянно и в большей степени, что было показано в исследованиях как на монозиготных близнецах, так и изучением частоты диабета среди родственников. Внешним фактором в патогенезе сахарного диабета l l типа является переедание и связанное с ним ожирение. Многочисленными исследованиями показано, что при ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальна, наблюдается гиперинсулинемия как натощак , так и после введения глюкозы, причем эти больные в ответ на введение глюкозы способны продуцировать в 2-4 раза больше инсулина, чем здоровые. Кроме того, у больных, страдающих ожирением, наряду с гиперинсулинизмом имеется инсулинорезистентность. Эти изменения имеют обратимый характер, так как при уменьшении массы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется содержание инсулина в крови. Характерную для сахарного диабета l l типа гиперинсулинемию связывают с нарушением секреции инсулина под влиянием гормонов желудочно-кишечного тракта (желудочный ингибиторный полипептид холецистокинин и др.). Наряду с этим у больных сахарным диабетом l l типа повышено как базальное содержание глюкозозависимого инсулинотропного пептида в сыворотке крови, так и в ответ на нагрузку глюкозой или прием стандартного завтрака. Повышенная секреция указанного гастроинтенстинального гормона является основной причиной гиперинсулинемии у больных ИНЗД.

     Сахарный  диабет, связанный с недостаточностью питания, встречается в развивающихся тропических странах (Индия, Индонезия, Бразилия, Нигерия, Заир, Замбия и др.). Описано две формы этого диабета: фиброкалькулезный панкреатический

 диабет и панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью.  Для фиброкалькулезного панкреатического диабета характерно наличие камня в главном протоке поджелудочной железы и обширного фиброза железы. В клинической картине заболевания отмечаются рецидивирующие приступы боли в животе, снижение массы тела вплоть до истощения. Несмотря на высокую гипергликемию, кетоацидоз отсутствует, так как наряду с недостаточностью секреции инсулина отмечается снижение секреции глюкагона. Развитие диабета связано с употреблением в пищу корней маниоки (тапиока, кассава), содержащей цианогенные гликозиды, в том числе линамарин. Для лечения этого вида диабета требуется инсулин. Панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью, встречается также в странах с тропическим климатом у лиц с недостаточностью питания. Кальцификация и фиброз поджелудочной железы отсутствуют. Заболевание протекает со значительным снижением массы тела. Характерна резистентность к развитию кетоацидоза и различная степень инсулинорезистентности.

     Секреция  инсулина и его влияние на  периферии зависят от функциональной  активности других эндокринных  желез, продуцирующих контринсулиновые гормоны (катехоламины, глюкагон, гормон роста, глюкокортикоиды, тироидные гормоны и др.). Длительное применение перечисленных гормонов или повышение их секреции в организме приводит к нарушению толерантности к глюкозе вплоть до развития сахарного диабета. Гипергликемия, развивающаяся при повышенной секреции контринсулиновых гормонов при наличии генетической недостаточности инсулярного аппарата, приводит к нарушению углеводного обмена.

     Исследованиями  последних лет показана гетерогенность причин, способствующих развитию сахарного диабета. Более того, для развития заболевания требуется не один, а несколько факторов, и оно является результатом их взаимодействия. Генетическая предрасположенность к заболеванию может быть реализована лишь при дополнительных внешних и внутренних факторах, ведущих к нарушению углеводного обмена и появлению сахарного диабета.

     Сахарный  диабет по патогенезу неоднороден.  Встречаясь с больным, у которого  имеется гипергликемия и глюкозурия, врач лишь после проведения дифференциальной диагностики может достаточно четко решить вопрос о виде диабета. Сахарный диабет может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов основного заболевания, в том числе некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.). Таким образом, причины, приводящие к нарушению углеводного обмена и сахарному диабету, гетерогенны. Еще в 1967 г. О. Раймон высказал предположение о гетерогенности сахарного диабета, которое было подтверждено последующими исследованиями в этой области, что и послужило основанием Комитету экспертов ВОЗ (1980 г.) рекомендовать классификацию сахарного диабета. Недостатком этой классификации является то, что в ней не отражены клиническое течение и особенности эволюции сахарного диабета.

     В  соответствии с традициями отечественной  диабетологии клиническая классификация  манифестного диабета может быть представлена следующим образом:

      
 

Клинические формы диабета:

     

1. Инсулинозависимый диабет (диабет l типа)
2. Инсулиннезависимый диабет (диабет l l типа)
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
4. Другие формы сахарного диабета (вторичный или симптоматический)

        

           а ) эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный                        токсический зоб, феохромоцитома и др.)

           б ) заболевания поджелудочной  железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.)

           в ) другие, более редкие причины (прием различных лекарственных препаратов, врожденные генетические синдромы и др.)

      5.   Диабет беременных 

Степень тяжести диабета:

    

1. Легкая ( l степень )
2. Средней тяжести (l l степень)
3. Тяжелая ( l l l степень )

 

Состояние компенсации: 

1. Компенсация
2. Субкомпенсация
3. Декомпенсация

 
 

Осложнения  терапии: 
 
 

1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия)
2. Пероральных препаратов (аллергические реакции, тошнота, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.)

 

Острые  осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии):

 

1. Кетоацидотическая кома
2. Гиперосмолярная кома
3. Лактатацидотическая кома
4. Гипогликемическая кома

 

Поздние осложнения диабета: 

1. Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия)
2. Макроангиопатия
3. Нейропатия

 

Поражения других органов и систем:

энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия идр. 

 

   Диагностика явного (манифестного) сахарного диабета, как правило, не вызывает затруднений. Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию, утомляемость и общую слабость, полифагию со снижением массы тела. Перечисленные симптомы более выражены при диабете l типа, тогда как фурункулез, пиодермия, постоянное снижение зрения, зуд в области промежности, половых органов (вульвовагинит у женщин и баланит у мужчин) более выражены у больных, страдающих сахарным диабетом l l типа. Полиурия является вторичной, следствием осмотического диуреза, который поддерживается постоянной гипергликемией. Повышенная потеря жидкости почками приводит к дефициту многих электролитов. В первую очередь калия и натрия. Резкое снижение массы тела при нормальном или даже повышенном аппетите обусловлено избыточной экскрецией энергетического материала, каким является глюкоза.

   Клинические симптомы инсулинозависимого диабета  развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста (до 25 лет). Эпидемиологические исследования показывают, что во многих случаях прослеживается сезонность (чаще осень и зима) подъема кривой заболеваемости диабетом вслед за вирусными заболеваниями. Часто заболевание развивается между 11 и 13 годами, вслед за «вторым скачком» роста, в период которого могут встречаться гипогликемии. Некоторые исследователи отмечают второй небольшой цикл заболеваемости ИЗД на 3-й декаде жизни. У 20-25 % больных сахарный диабет I типа впервые диагностируется у лиц, поступающих в клинику в состоянии кетоацидоза, в прекоме или даже в коме. В этой связи у всех больных, поступающих в больницу в коматозном состоянии, предусматривается определение сахара в крови и в моче, а также ацетона в моче.

   У больных  ИНЗД заболевание, как правило, развивается  медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Нередко протекает  асимптоматически и впервые диагностируется во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, нарушения зрения, катаракты, парестезий, импотенции, периферических сосудистых заболеваний (ангиопатии). У 80-90 % больных наблюдается избыточная масса тела (ожирение). Отложение подкожного жирового слоя наиболее выражено в области верхней половины туловища (лицо, шея, плечевой пояс, грудная клетка, живот).