Сахарный диабет

     Здоровое  питание 

     Здоровое  питание — краеугольный камень лечения  сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете  как I типа, так и II типа; современные  диетические рекомендации допускают  прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а  употреблять вместо него искусственные  заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдать строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного.  

     Основные  рекомендации по диете 

     • Ни в каком виде не употреблять  сахар.

     • Не употреблять слишком много  жиров.

     • Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.

     • Контролировать массу тела.

     Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете  прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе  тела потребление алкоголя следует  существенно ограничить.  

     Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены

     Исключите следующие продукты и напитки:

     • сахар или глюкозу — в любом  виде;

     • варенье, повидло, мед, сироп;

     • конфеты и шоколад;

     • торты и сладкое печенье;

     • консервированные фрукты;

     • кока-колу, пепси-колу, лимонад и  другие газированные напитки.

     Вы  можете использовать искусственные  заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять  другие напитки, не содержащие сахара (например, соки). 

     Содержание  пищевых волокон в продуктах  питания 

     Следующие продукты содержат пищевые волокна:

     • Хлеб — только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;

     • Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры;

     • Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви-тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяные хлопья, мюсли;

     • Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;

     • Свежие фрукты и овощи — ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой;

     • Сухофрукты и орехи — ешьте часто {прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);

     • Неочищенный рис, макаронные изделия из непросеянной муки;

     • Бобовые — горох и все разновидности фасоли.  

     Рекомендации  по питанию при  сахарном диабете II типа

     Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна обеспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийности пищи. Многие больные  страдают избытком массы тела, и  основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого  бывает нелегко. Очень важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления  жирных продуктов, особенно сыра. Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при  этом разрешается, соответственно, увеличить  в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует  значительно уменьшить; на практике соблюдение такой диеты требует  значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять  в пищу полиненасыщенные жиры; для  снижения концентрации глюкозы в  крови необходимо принимать достаточное  количество пищевых волокон. Относительно большое количество пищевых волокон  содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобовые, в связи с чем  их следует рекомендовать больным; следует учесть, что продукты с  очень высоким содержанием пищевых  волокон (например, гуаровая смола) неприятны  на вкус.

     У пожилых иногда достаточно исключить  из рациона все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и  клинические проявления сахарного  диабета исчезают. Жесткие ограничения  в этом возрасте не всегда нужны, поскольку  привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше.

     Рекомендации  по питанию при  сахарном диабете I типа

     Требования  к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком  мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете — ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать  по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For Normal Eating; см. главу 6), предусматривают  оценку принятого количества углеводов  и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно  ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны  к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна.

     Суточная  доза углеводов может быть очень  различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль течения  сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ  жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически  активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых  продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы  в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости  купировать гипогликемию. Больным удобнее  употреблять основную часть углеводов  в основные приемы пищи — на завтрак, обед и ужин — хотя, как показывает гликемический профиль, организму  углеводы могут требоваться преимущественно  в другое время. Например, гликемический  профиль часто улучшается при  приеме меньшего количества углеводов  на завтрак и большего — в период между завтраком и обедом, а  также в обед. Между основными  приемами пищи — около 11 часов утра, в течение дня, на ночь — для  профилактики гипогликемии следует  слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для  удобства пациентов (в частности, при  коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания — метод DAFNE — при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов  принимают за 1 «хлебную единицу». Таким  образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно  знать количество хлебных единиц в разных блюдах.

     Питание при интеркуррентных  заболеваниях

     Недомогание, тошнота и анорексия во время  интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение  инсулином при сахарном диабете  прерывать нельзя (см. главу 9), поэтому  для профилактики гипогликемии прием  пищи необходим. Диета для таких  случаев представлена на рис. 3.8.

     Значение  физических упражнений для нормализации массы тела

     Снижение  массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы  тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне  связи со степенью снижения массы  тела. Кроме того, уменьшается влияние  факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают  риск развития сахарного диабета II типа (см. главу 1). Соответствующие комплексы  физических упражнений и снижение массы  тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно.

     Физические  упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими  видами спорта, необходимо подбирать  специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после  физических нагрузок (поскольку после  прекращения нагрузки может развиться  гипогликемия). Этот режим требует  от спортсмена огромных усилий, но, тем  не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для  этого ему пришлось тщательно  соблюдать режим введения инсулина и диету.

     2.3 Взаимодействие первичного  и специализированного  звеньев системы  медицинской помощи  больным сахарным  диабетом.

 

     Лечение больных сахарным диабетом требует  от медицинского персонала хорошей  организации труда, энтузиазма и  обязательности. Его проведение можно  организовать несколькими способами, но без заинтересованности и желания  все они будут неэффективны.

     Лучше всего наблюдать больных сахарным диабетом в специально организованных амбулаториях или больницах, разместив  в них все службы, необходимые  для длительного лечения больных  диабетом. Необходимо наладить тесное взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы  больные могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с  их потребностями в лечении и  консультативной помощи. Во многих регионах Великобритании развиты Службы интегрированной помощи больным  сахарным диабетом (СИП), которые могут  служить примером организации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают  медицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами.

     Цель  работы СИП — обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого  необходимо наладить эффективный обмен  информацией о больных и обеспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оценки эффективности  внедрения изменений и определения  путей развития СИП необходимо постоянно  контролировать и анализировать  показатели качества ее работы. Следует  изучать местные демографические, в том числе и этнические особенности  населения. Все большее значение приобретает обучение среди населения; о сахарном диабете следует рассказывать еще в школе. Очевидна и необходимость  проведения научных исследований и  внедрения их достижений в практику. В Великобритании данные о местных  СИП можно найти в Интернете.

     Задачи  врачей общей практики при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом:

     • Ведение реестра больных сахарным диабетом.

     • Выделение времени для приема больных сахарным диабетом.

     • Специализация по диабетологии (по желанию).

     • Специальная подготовка хотя бы одной  медсестры отделения врачебной  практики по диабетологии.

     • Обеспечение всех необходимых лабораторных исследований.

     • Обеспечение возможности обязательного  обследования больных на развитие осложнений диабета, направление больных на обследование по выявлению диабетической  ретинопатии.