Патолого-анатомическая техника

Располагаются: 1) в области головы; 2) вдоль всего позвоночника по его передне-боковым отделам; 3) в стен­ках полостных органов и во внутренних органах.

В области головы находятся узлы: ресничный,
небно-основной, ушной, подчелюстной и непостоянный
подъязычный.              .             

Их извлечение очень сложно и трудно.

Для успешного выполнения этой операции необходи­мо приобрести опыт. Ганглии могут быть извлечены как со стороны полости черепа, после извлечения головного мозга, так и со стороны лица, что значительно легче и проще, если лицо было вскрыто по методу Медведева или Витушинского.

Ресничный узел — ganglion ciliare — в виде продолговатого комочка длиной около 1,5 мм лежит на латеральной стороне зрительного нерва в задней части глазницы.

Для его извлечения со стороны полости черепа после извлечения головного мозга нужно широко вскрыть до­лотом верхнюю стенку глазницы, перерезать зрительный нерв, отступя от глазного яблока на 0,5 см, и выделить его вместе с ресничным узлом вплоть до заднего полюса глазницы.

Отсепаровывать ресничный узел не нужно, так как это удается с трудом и узел может быть испорчен. Лучше исследовать его вместе со зрительным нервом в одном микроскопическом препарате.

Если же было произведено вскрытие лица по методу Медведева (в данном случае не по методу Витушинско­го), то глазные яблоки выделяют вместе с веками, а зри-

8*              .              115

тельный нерв перерезают, отступя на 0,5 см от глазного яблока.

Оставшуюся часть зрительного нерва в глазнице от-сепаровывают вплоть до заднего полюса глазницы и из­влекают вместе с ресничным узлом.

Небно-основной (крыло-небный) узел — ganglion pterigo (spheno) palatinum — в виде плоского маленького комочка лежит в верхней части крыло-неб­ной ямки основной кости черепа, медиально и книзу от п. maxillaris (второй ветви тройничного нерва).

Взятие его представляет наибольшие трудности, кото­рые, однако, быстро преодолеваются с накоплением опыта.

Со стороны полости черепа его извлекают после уда­ления головного мозга и после извлечения ресничного узла. Ориентироваться при этом нужно второй ветвью тройничного нерва (п. maxillaris), большим каменистым нервом (п. petrosus superficialis major) и его продолже­нием — видиевым нервом (n. vidiamis).

Сначала нужно отсепаровать вторую ветвь тройнич­ного нерва (n. maxillaris), идя сзади вперед, начиная от гассерова узла до круглого отверстия основной кости (foramen rotundum). Затем нужно обнажить видиев нерв, вскрыв canalis pterygoideus, в котором он находится. Да­лее расширяют тонким долотом круглое отверстие (fora,-men rotundum).

Затем нужно вскрыть крыло-небную ямку с находя­щимся в ней небно-основным (крыло-небным) ганглием. Для этого нужно найти место входа второй ветви трой­ничного нерва (n. maxillaris) в глазницу — нижнюю глазничную щель — и кзади от нее долотом вскрыть крыло-небную ямку.

Теперь можно видеть ганглий, а позади него — комок жировой клетчатки, который ошибочно может быть при­нят за ганглий.

Извлекать его нужно весьма осторожно, вместе со второй ветвью тройничного нерва, с которой он соединен тонкими веточками. Эти веточки нужно сохранять (!), а перерезать ножницами другие, идущие от ганглия в ок­ружающие ткани.

Гораздо легче небно-основной ганглий доступен со стороны лица, если оно было вскрыто по методу Медве­дева или Витушинского. При этом нужно удалить соб-

116

ственно жевательную мышцу (m. masseter) и идти под скуловой дугой, удаляя мягкие части, по нижне-височной поверхности верхней челюсти к крыло-небной ямке (fossa pterygo-palatina), в верхней части которой и находится небно-основной ганглий медиально и. книзу от второй ветви тройничного нерва.

Для облегчения доступа можно отпилить в косом на­правлении скуловой отросток височной кости, а от ску­ловой кости его отломить.

Вследствие нервной поверхности излома скуловой от­росток легко может быть водворен на место при уборке ' трупа для устранения деформации лица.

Ушной узел — ganglion oticum — представляет собой небольшой кругловатый узелок, лежащий под fora­men ovale основной кости, на медиальной стороне n. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва), между ним и евстахиевой трубой.

Для его взятия со стороны полости черепа после из­влечения головного мозга сначала нужно ножницами вскрыть cavum Meckeli — полулунную складку твердой мозговой оболочки, прикрывающую гассеров узел. Затем отсепаровать гассеров узел от пирамиды височной кости. Далее нужно выделить третью ветвь тройничного нерва (n. mandibularis) с частью гассерова узла. Затем тонким долотом расширить овальное отверстие основной кости черепа и ножницами отделить третью ветвь тройничного нерва от окружающих тканей и извлечь ее вместе с уш­ным ганглием.

При извлечении ушного ганглия со стороны лица, если оно было вскрыто по методу Медведева или Виту-шинского, нужно ориентироваться третьей ветвью трой­ничного нерва (п. mandibularis), на медиальной стороне которого рядом с евстахиевой трубой он и лежит.

Для облегчения доступа можно удалить скуловой от­росток, как описано выше, и отсепаровать мягкие ткани.

Подчелюстной ганглий — ganglion subma-xillare — лежит у переднего края m. pterygoideus inter­ims, над подчелюстной слюнной железой и под n.Lin-gualis.

Для извлечения он доступен при вскрытии лица по методу Медведева или Витушинского. При этом нужно ориентироваться на подчелюстную слюнную железу, язычный нерв и внутреннюю крыловидную мышцу.

117

Подъязычный узел — ganglion sublinguale — весьма мал, обнаруживается только под микроскопом, а иногда вместо него имеется сплетение. Искать его нужно при вскрытии лица около подъязычной железы на подъ­язычном нерве. Брать его приходится вслепую, наугад, вместе с окружающими тканями.

ГАНГЛИИ СИМПАТИЧЕСКИХ ПОГРАНИЧНЫХ СТВОЛОВ

Извлечение их нужно производить после того, как из­влечены органы шеи, груди, живота и таза. Однако для облегчения ориентировки и во избежание случайных по­вреждений шейных ганглиев лучше, убирая органы шеи, оставить общую и внутреннюю сонную ар­терию на месте, а потом вместе с ними извлечь и ганглии, которые удобнее отсепаровать после фиксации.

Само собой разумеется, что брать ганглии симпати­ческих пограничных стволов нужно до вскрытия спинно­го мозга спереди.

Пограничный симпатический ствол разделяют на че­
тыре отдела: шейный, грудной, брюшной, или пояснич­
ный, и тазовый, или крестцовый.             

Шейный отдел

Располагается от основания черепа до шейки I ребра. Он состоит из трех узлов: верхнего, среднего и нижне­го. Их,можно отсенаровать и на Месте, но удобнее — пос­ле извлечения их вместе с сонной артерией, вагусом и предпозвоночной фасцией. При этом полезно взять для исследований и ганглий вагуса.

Верхний шейный узел— самый крупный, длиной до 20 мм и шириной до 4—6 мм. Он лежит на уровне II и отчасти III шейного позвонка, позади начала внутренней сонной артерии, медиально от блуждающего нерва, под предпозвоночной фасцией, впереди попереч­ных отростков шейных позвонков.

Средний шейный узел мал, нередко отсут­ствует, иногда распадается на два узелка. Лежит он обычно на a. thyreoidea inferior, где она перекрещивается с сонной артерией.

Нижний шейный узел значительной величи­ны, но меньше верхнего. Он лежит позади начальной ча­сти позвоночной артерии между поперечным отростком

118

VII шейного позвонка и шейкой I ребра, выше под­
ключичной артерии. Иногда он сливается с первым
грудным узлом, образуя звездчатый узел — ganglion
stellatum.             

Грудной отдел

Лежит впереди реберных шеек и прикрыт внутригруд-ной фасцией и реберной плеврой, через которую он про­свечивает. Состоит он из 10—12 узлов, имеющих форму, приближающуюся к треугольнику. Ему присущи преган-глионарные волокна — rami communicantes albi.

Брюшной (поясничный) отдел

Состоит из 3 или 4 узлов, располагающихся, медиаль-нее, чем узлы грудного отдела, поэтому их нужно искать на передне-боковрй поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas.

Преганглионарные волокна идут только к двум верх­ним поясничным симпатическим узлам от I и II пояснич­ных спинномозговых нервов.

Тазовый (крестцовый) отдел

Состоит обычно из 4 узлов. Он располагается на пе­
редней поверхности крестца вдоль медиального края
крестцовых отверстий и заканчивается непарным копчи­
ковым узлом, лежащим на передней поверхности коп­
чика.              .

Преганглионарные волокна отсутствуют, как в шей-ном отделе и в нижней части брюшного отдела.

Солнечное (чревное) сплетение — plexus Solaris — находится на передней поверхности брюшной, аорты между надпочечниками, в области a. coeliaca подково- или кольцевидно ее охватывая.

Брыжеечные узлы — ganglion mesentericum superius и inferius — находятся на аорте у соответству­ющих артерий.

Извлечение ганглиев пограничного симпатического ствола, солнечного сплетения и брыжеечных узлов не представляет больших трудностей, необходимо только их тщательно и осторожно отсепаровывать, что достигается в результате приобретенного опыта.

119

Если же в плевральных полостях имеются спайки или полости заращены, то извлечение ганглиев погранично­го симпатического ствола становится весьма затрудни­тельным. В этом случае их нужно извлекать вмес­те с утолщенной плеврой и после фиксации отпрепа-ровать.

ГАНГЛИИ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Нужно искать в местах их наибольшего скопления.

Сердечное сплетение — plexus cardiacus— образовано ветвями блуждающего и симпатического нервов. В нем различают два сплетения: поверхностное и глубокое.

Поверхностное прилежит к дуге аорты и к ме­сту деления легочной артерии и простирается в левую сторону.

Глубокое — сзади дуги аорты, у бифуркации тра­хеи.

Ветви обоих сплетений спускаются на сердце и обра­зуют:

1) plexus coronarius cordis anterior dextri. Оно лежит у корня аорты и доходит до a. coron. cordis dextri. Снаб­жает правое предсердие и правый желудочек;

2.) plexus coronarius cordis posterior идет к a. coron. cordis sin. и снабжает левое предсердие и левый желу­дочек.

Сплетения сопровождаются большим количеством ганглиев (узловые поля Воробьева).

В. П. Воробьев выделил в сердце шесть сплетений.

Первое и второе передние сплетения—-левое и пра­вое — залегают с обеих сторон атриовентрикулярного конуса.

Третье и четвертое задние сплетения — правое и ле­вое — располагаются более сложно: третье сплетение за­легает по верхней границе между предсердиями и пере­ходит на заднюю стенку правого желудочка; четвертое сплетение спирально огибает наружную етенку левого предсердия, пересекает венечный синус сердца и перехо­дит на заднюю поверхность левого желудочка.

Пятое сплетение лежит на передней- стенке обоих предсердий.

120

Шестое сплетение — в верхнем отделе задней стенки левого предсердия.-

В трахее наибольшие скопления ганглиев обнару­живаются в задней стенке. В пищеводе — в передней стенке. В легких,—на передней поверхности правой и левой ветви легочной артерии. В стенке желуд­ка — в области привратника. В стенках кишечни­ка — циркулярно. Вмочевом пузыре — латерально от места впадения мочеточников, в дне его и в треуголь­нике. Во влагалище — в латеральных его частях и прилежащей клетчатке; в толще шейки матки. В п.редст а т с л ь н о и железе — в латеральных от­делах ее и в прилежащей клетчатке.

ПАРАГАНГЛИИ (ХРОМАФФИННЫЕ ТЕЛА)

Располагаются вблизи симпатических ганглиев и их стволов, откуда произошло и их название: «параганглии». При обработке растворами солей хрома они приобретают светло-желтую или темно-коричневую окраску, что впер­вые было обнаружено русским анатомом В. А. Бецем в 1864 г.

Зто и послужило основанием для их названия: «хро-маффинные тела».

Они хорошо выражены у детей. У взрослых людей они исчезают.

К параганглиям или хромаффинным телам относятся следующие образования.

Paraganglion abdominate. У новорожден­ных их два, они лежат по бокам аорты, выше места ее деления. Правый больше левого — длиной до 10 мм и бо­лее. У взрослых людей они исчезают.

Glomus caroticum no форме и величине равен рисовому зерну, длина его до 5 мм. Он лежит в углу, об' разованном делением общей сонной артерии, несколько кзади. Извлекать его нужно вместе с артерией.

Glomus cardiacum лежит на стволе левой ве­нечной артерии сердца, в том ее месте, где она проходит под левым ушком. Его длина около 15 мм, в ширине око­ло 3 мм.

Glomus coccygeum— округлой формы, около 2,5 мм в диаметре. Лежит на внутренней поверхности коп­чика, у конечных разветвлений a. sacralis media.

121

Последние два гломуса, по данным некоторых авто­ров, не обладают хромаффинными свойствами.

Надсердечный параганглий — paraganglion supracardiale — находится между легочной  артерией

и аортой.              -        .

Г л а в а   12

ВСКРЫТИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗВЛЕЧЕННЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ