Патолого-анатомическая техника

Из аорты же и нижней полой вены вскрывают почечные и надпочечные артерии и вены.

Этот метод особенно можно рекомендовать в случаях тромбоза артерий и вен, их ранений, аневризм и пр.

Наконец, приступают к извлечению почек, надпочечников, мочеточников и органов м а л о г о  т а з а.

Для этого левой рукой отклоняют правую почку к по­звоночнику и параллельно наружному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи, проводят разрез забрюшинной клет­чатки большим ампутационным ножом, взятым в кулак так, чтобы лезвие располагалось у большого пальца.

Продолжая отклонять правую почку к позвоночнику, отсепаровывают ее до самого позвоночника.

Положив правую почку на свое место, левой рукой захватывают левую почку и, отклоняя ее к позвоночнику, ампутационным ножом отсепаровывают ее так же, как и правую, вплоть до позвоночника. Захватив теперь левой рукой обе почки с надпочечниками и приподнимая их, окончательно отделяют от позвоночника вместе с аортой и нижней полой веной.

108

Далее, захватив аорту и нижнюю полую вену ниже
почек вместе с- мочеточниками и клетчаткой в кулак
левой руки и оттягивая их к себе, отсепаровывают от
позвоночника, постепенно подходя к бифуркации
аорты.             

Не выпуская органокомплекса из левой руки, рукоят­ку ампутационного ножа берут в кулак правой руки так, что лезвие ножа располагается у мизинца, и, держа нож вертикально острием книзу, отсепаровывают подвздош­ные артерии и вены вместе с клетчаткой.

Продолжая оттягивать к себе и отклонять весь орга-нокомплекс в ту и в другую сторону, держа его в левой руке, как сказано, отсепаровывают органы малого таза от крестца и боковых стенок малого таза, придерживая лезвие ножа как можно ближе к костям.

Отделив органы малого таза сзади и с боков, весь органокомплекс укладывают в труп на свое место и в дальнейшем -поступают различно, в зави-симости от пола трупа.

У мужчин

Сначала извлекают из мошонки яички. Для этого с внутренней стороны правого пахового канала рассе­кают брюшину и подбрюшинную клетчатку, доходят до семенного канатика и отпрепаровывают его. Затем левой рукой подводят правое яичко к наружному отверстию па­хового канала и прочно его там фиксируют. При этом у внутреннего отверстия пахового канала показывается выпуклость, соответствующая яичку. Разрезают ножом ткани, покрывающие яичко и влагалищную оболочку его, а пальцами левой руки выталкивают яичко, берут его в левую руку и, оттягивая, отсепаровывают с частью вла­галищной оболочки и семенным канатиком.

Так же поступают и с левым яичком.

Тянуть за семенной канатик при извлечении яичка не следует, в особенности при тромбах вен канатика.

При ранениях яичек, свищах и пр. яички извлекают не через паховый канал, а через боковой разрез мошонки, причем удаляют и влагалищную оболочку, и часть кожи вокруг свища.

Выделив яички, извлекают органы малого таза. Для этого делают разрез брюшины вплотную под лобковыми костями. Затем тупым путем или ножом от-

109

деляют .ш е и к у м о ч е в о г о пузыря и уретру с предстательной железой от окружающих ткаг ней, отклоняя их в ту и в другую сторону и тем создавая доступ ножу.

Обойдя, таким образом, кругом все органы малого таза, захватывают их левой рукой и с силой тянут к,себе.

Ампутационным ножом, взятым в кулак, производят поперечный разрез мочеиспускательного канала ниже предстательной железы и, наконец, отсекают прямую кишку.

Если прямая кишка была хорошо отделена от малого таза и сильно втянута внутрь, то, отсекая ее достаточно глубоко, можно легко извлечь и весь задний проход (anus).

Для извлечения всего мочеиспускатель­ного канала у мужчин, что особенно важно при его заболеваниях и ранениях, поступают следующим об-разо,м.

Отклонив половой член на лобок, острым скальпелем
делают разрез кожи его вдоль по шву от уздечки край­
ней плоти до корня полового члена и ниже по шву (raphe)
мошонки. Затем с помощью скальпеля отсепаровывают
всю кожу от члена, отбрасывают ее на лобок и скальпе­
лем выделяют член под лобком снаружи и изнутри, а по­
том отделяют от мышц промежности и извлекают вместе
с прочими органами, предварительно протолкнув его под
лобок в полость таза.              _              -

Здесь также следует работать осторожно, избегать обезображивания.

При уборке трупа кожу мошонки охватывают швами, а кожу члена просто укладывают на мошонку.

Если не присматриваться к половым органам трупа, то можно даже и не заметить, что они извлечены, так как создается впечатление их нетронутости.

У женщин

После отсецаровки органов малого таза сзади и с бот ков отделяют преимущественно тупым путем паль­цами шейку мочевого пузыря с уретрой и влагалищем.

Сильно вытягивая все половые органы левой рукой и подводя нож под лобковые кости, перерезают уретру, вла­галище и прямую кишку.

110

- Если, органы были хорошо отделены от малого таза и сильно вытянуты, а разрез проведен достаточно глубо­ко, то можно извлечь влагалище вместе с малыми губа­ми, а прямую кишку вместе с задним проходом.

Таким образом, все мочеполовые органы оказывают­ся извлеченными; их также укладывают на столе, слева от трупа.

После извлечения всех внутренних органов произво­дят осмотр.

На шее осматривают глубокие мышцы ее, места по­вреждений, если они были, симпатические стволы и ган­глии (верхние лежат на поперечных отростках II и III шейных позвонков, сзади внутренних сонных артерий » блуждающих нервов, а нижние — на головках I ребер или на поперечных отростках VII шейного позвонка). В грудной клетке осматривают . пристеночную Плевру, ребра, межреберные мышцы.

В брюшной полости — забрюшинную клетчатку, мыш­цы задней стенки живота, большого и малого таза.

Одновременно осматривают позвоночник от шейных позвонков до копчика; обращают "внимание на его ис­кривление, на тела иг отростки позвонков, на межпозво­ночные хрящи и связки.

МЕТОД ПОЛНОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ•

Под методом полной эвисцерации понимают извлечение всех органов рта, шеи, груди, живота и таза вместе, не отделяя их друг от друга, в виде одного орга-нокомплекса.

Метод этот, разработанный проф. Г. В. Шором (1925) имеет большое преимущество, состоящее в том, что каж­дая система может быть исследована в полной своей це­лостности.

Этот метод незаменим для исследования кровеносной и лимфатической системы, а также при комбинирован­ных ранениях, при распространенных метастазах опухо­лей и пр..

Эвисцерация имеет и то преимущество, что при ней все органы до конца исследования остаются в своем на­туральном взаимоотношении. Это дает возможность в лю-

.Исследование эвисцерированных органов см. стр. 168.

111

бой момент возвратиться назад, вновь исследовать и продемонстрировать картины, обнаруженные на вскры-тик.

Недостатком его является громоздкость органоком-плекса и трудность ориентировки учащихся в изменениях органов.

Техника метода в начале вскрытия ничем не отличает­ся от техники описанного основного метода. Вскрытие черепа и позвоночника, как и извлечение головного и спинного мозга, производят так же. Разрезы для извле­чения внутренних органов производят те же. Наконец, и выделение органов рта, шеи и груди производят так же, но органы эти не отсекают, а по выделении укладывают на свое место.

Затем отсекают диафрагму от реберных краев снача­ла справа, а затем слева.

Не доходя до почки, с той и с другой стороны прово­дят разрез пристеночной брюшины по боковой стенке живота от диафрагмы до малого таза. Отсюда отчасти ножом, отчасти тупым путем (просто руками) отделяют от мышц задней стенки живота и позвоночника абсолют­но все органы.

Наконец, выделяют органы малого таза, как это уже описано, также сохраняя их взаимную связь.

После этого весь органокомплекс извлекают и укла­дывают на препаровочном столике больших размеров (чем указано на стр. 14), чтобы органы с него не све­шивались.

Г. А. Берлов (1950) предлагает изменить порядок извлечения о'рганокомплекса с «нисходящего» на «восхо­дящий».

Мотивом к этому, как указывает автор, являют­ся трудности эвисцерации при заращении плевральных полостей и брюшной полости, а также неудобство извле­чения органов малого таза вследствие накопления в нем крови и отечной жидкости..

Автор считает более удобным начинать эвисцерацию с органов малого таза, выделяя сначала мочевой пузырь, потом отделяя органы от боковых и задних стенок-живо­та, доходя до диафрагмы.

Далее отсекают диафрагму от ребер. Здесь, между плеврой и диафрагмой, слой клетчатки развит значитель­но, что позволяет проникнуть тупым путем в околодиа-

112

фрагмальную и околоплевральную клетчатку и отделить париетальную плевру вместе с легкими от стенок грудной клетки. Потом пересекают ножки диафрагмы сначала слева, а затем, отклоняя органокомплекс на себя, пересе­кают ее ножки справа.

Теперь выделяют язык, органы шеи и извлекают весь

органокомплекс.

При сращении органов живота с передней брюш­ной стенкой секционный разрез продолжают до лобка и в глубину до апоневроза наружной косой мышцы живота.

В надлобковой области, дойдя до предбрюшной и предпузырной клетчатки, нужно проникнуть в простран­ство Ретциуса (cavum s. spatium Retzii). Тупым путем отслаивают брюшинный мешок в стороны от задних по­верхностей прямых мышц и вверх до полукружных линий Дугласа (linea semicirculares Douglasi).

Далее изнутри над лобком поперечно рассекают пря­
мые мышцы живота, вскрывают переднюю стенку влага­
лища прямых мышц с обеих сторон. Затем, сильно оття­
гивая в сторону левую прямую мышцу, надрезают ножом
заднюю стенку ее влагалища латерально от полулунной
линии Спигеля (linea semilunaris Spigeli) и мышечные
пучки подлежащих мышц, доходя до париетальной брю­
шины. .                           

То же проделывают и справа.

Теперь, проникнув до брюшинного мешка, тупым пу­тем отделяют брюшину от передне-боковых стенок живо­та на остальном протяжении.

У реберных дуг изнутри разрезают мягкие ткани и от-сепаровывают от грудной клетки.

Отсеченные мышцы остаются связанными с передней стенкой своих влагалищ, так как сухожильные перемыч­ки этих мышц сращены с апоневрозом внутренней косой мышцы.

Теперь доступ к брюшинному мешку стал достаточно широк, и, обходя сращения, вскрывают полость брюши­ны для осмотра органов in situ. Если это и теперь не удается из-за сплошных сращений, то вскрывают груд­ную клетку и «восходящим» путем извлекают весь орга­нокомплекс в невскрытых серозных оболочках.

Как уже было отмечено выше, нельзя постоянно, во всех случаях, пользоваться одним каким-либо методом.

8 Патологоанатомическая техника              ИЗ

Каждый метод имеет свои преимущества и свои недостат­
ки и представляет собой не самоцель, а только средство
для исследования.              -

Правильно и целеустремленно произведенное вскры­
тие, технически безукоризненно выполненное, являет­
ся залогом правильного исследования, а стало быть,
и правильного заключения о патологических про-
цессах.              1

Каждый случай требует к себе внимательного отно­шения и выбора или одного какого-либо метода, или ва­риаций, или комбинаций методов.

На вскрытие нужно идти с принятым решением: какой метод в данном случае будет применен.

Вскрытие трупа есть искусство, и успешность его вы­
полнения зависит от находчивости, и сообразительности
прозектора.              .

Г л а в а   И

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГАНГЛИЕВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Для извлечения и последующего исследования ган­глиев нужно производить вскрытие трупов вскоре после смерти, не позже чем через 12 часов, так как они сравни­тельно быстро подвергаются трупным изменениям.

Извлекать их нужно крайне осторожно, вместе с окру­жающими тканями и жировой клетчаткой, за которые и нужно брать пинцетом.

Непосредственное взятие ганглиев пинцетом портит их и делает непригодными для микроскопического иссле­дования.

Удачное взятие любого ганглия требует большого опы­
та и сноровки.             

После извлечения, не обмывая водой, нужно немед­ленно поместить га'нглии в фиксатор. Если исследование предполагается произвести при окраске по Нисслю, то

114

ганглии опускают в 96° этиловый спирт высшего каче­ства, без примеси других спиртов и ни в коем случае не в денатурированный или сырец; если исследование произ­водят по Бильшовскому — Грос, то ганглии помещают в 42% нейтральный раствор формалина  или (по Б. И. Лаврентьеву) на 1 час в смесь равных частей име­ющегося в продаже формалина, 96° спирта и 1 % раство­ра мышьяковистой кислоты, а потом переносят в 20% нейтральный раствор формалина.

ГАНГЛИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ