Патолого-анатомическая техника

При исследовании органов рта, шеи, груди, живота и таза нужно придерживаться определенного порядка, что­бы не забыть и не упустить чего-либо.

Порядок может быть любой, важно, чтобы он был строго выдержан, чтобы вскрытие было систематическим.

Проще всего пользоваться для исследования тем пла­ном, по которому производится и извлечение органов. Недостатком его является то, что естественные системы организма оказываются разъединенными и прозектору приходится ассоциировать все изменения по системам организма в конце вскрытия.

Если протокол вскрытия, пишется под диктовку во время вскрытия, что особенно рекомендуется, то и в про­токоле системы организма будут разъединены. Однако при выдержанном плане описание отдельных органов-бу­дет всегда на определенном месте, что облегчит последу­ющее изучение протоколов вскрытий, так что этот недо­статок большого значения не имеет.

При исследовании органокомплексов нужно избегать излишних переворачиваний,, чтобы не вызвать смещений и перемещений инородных тел, тромбов и пр.

Итак, начинаем исследование с органов рта и после­довательно заканчиваем органами малого таза.

Весь комплекс органов шеи и груди укладывают на препаровочном столике передней поверхностью книзу, задней — кверху, а языком к себе.

122             

Язык. Осматривают поверхность, отмечают состояние слизистой оболочки. Для этого, удерживая препарат ле­вой рукой за гортань, лезвием косо поставленного ножа снимают с языка покрывающую его жидкость. Отмечают форму языка, наложения, рубцы, язвы, состояние языч- ной миндалины, располагающейся у корня языка и пр.

На поперечных параллельных разрезах исследуют мышцы его. Разрезы должны быть глубокими, но отре­зать куски не следует. Так, вскрытый язык можно вновь сложить, он не утратит своей формы и будет пригоден для музея и для последующих демонстраций.

Зев. Осматривают верхнюю поверхность мягкого не б а. После этого его рассекают ножницами справа от язычка, а от прозектора слева и движением ножниц впра­во отворачивают язычок с частью мягкого неба.

Теперь осматривают нижнюю поверхность и дужки мягкого неба: отмечают величину миндалин, степень их выбухания и зев, слизистую оболочку их, крипты, слегка сдавливают их и осматривают выделяющиеся пробки, разрезают их и отмечают цвет ткани, консистенцию, аб- -сцессы, ранения, рубцы и пр.

Глотка и пищевод. Весь органокомплекс остается  в том же положении.

Кишечными ножницами рассекают по задней поверх­ности и посередине заднюю стенку глотки и пищевода на всем €Го протяжении. Отворачивают в стороны края раз­реза глотки и пищевода и осматривают слизистую обо­лочку их, грушевидные синусы и глоточную миндалину, если глотка отделена достаточно высоко вместе с fornix pharyngis.

Далее отмечают содержимое пищевода, измеряют его длину и ширину в верхней, средней и нижней трети. Об­ращают внимание на язвы, рубцы, дивертикулы, прободе­ние аневризмы аорты в пищевод и пр., если они есть.

Дивертикулы пищевода располагаются на
задней и на передйей стенке его. Если приходится встре­
чаться с п у л ь с и о н н ы м и дивертикулами, распола­
гающимися назад лей стенке, то разрез пищевода
нужно вести не посередине, а отклонить в сторону, чтобы
не испортить дивертикулы. Тракционные диверти­
кулы, располагающиеся на передней стенке, от-
препаровывают и устанавливают связь их с подлежащими
органами.             

123

При сужении пищевода, прежде чем его разрезать, исследуют степень проходимости зондом, катетером или пальцем. Следует иметь в виду и трупные изменения пи­щевода, которые могут быть двух родов мацерация и переваривание.

При посмертной мацерации слизистая оболочка скла­док становится белесоватой и может даже отпадать, об­нажая подслизистую.

При посмертном переваривании желудочным соком, что наблюдается в нижней части пищевода, стенка при­обретает грязно-бурый цвет, разрушается и даже перфо­рируется в полость плевры или в средостение.

Для осмотра лимфатических узлов, расположенных у бифуркации трахеи, отсепаровывают ножом нижнюю часть пищевода, держа ее пинцетом, и отмечают величи­ну узлов, цвет, поверхность разреза и пр.

Гортань, трахея и бронхи. Их вскрывают пуговочны-ми ножницами также по задней поверхности, рассекая при этом и переднюю стенку пищевода, если последний не представляет интереса как препарат.

Если же пищевод нужно сохранить, то вскрытие гор­тани и трахеи производят по передней стенке. Для этого разрезают язык по средней линии и далее вскрывают гор­тань и трахею по передней стенке.

Еще до вскрытия гортани осматривают вход в нее, надгортанник, черпаловидные хрящи, осматривают про,-свет гортани сверху, причем выясняют состояние голосо-вой щели.

Оставляя весь препарат в прежнем положении, язы­ком к себе и задней поверхностью кверху, вскрывают, как было сказано, гортань и трахею посередине и далее правый бронх, а потом и левый, не повреждая при этом аорту, перегибающуюся через левый бронх.

Положив большие пальцы обеих рук на выдающиеся кзади пластинки щитовидного хряща и подведя под гор­тань остальные пальцы, раздвигают пластинки в стороны и осматривают открывшийся просвет гортани.

Если произошло окостенение хрящей, как это, наблю­дается в пожилом возрасте, то при разведении в стороны пластинок щитовидного хряща испытывается большое сопротивление; для его преодоления приходится приме­нить усилие, причем щитовидный хрящ с хрустом лома­ется.

124

Если сопротивление велико и сломать окостенев­шие хрящи не удается, то их рассекают костными нож­ницами.

Теперь осматривают и отмечают содержимое гортани, трахеи и бронхов, наложения на их слизистой оболочке, ее состояние и пр.

Если имеется подозрение на аспирацию содержимого желудка, то производят определение реакции лакмусовой бумажкой.

Отмечают деформации гортани, сужения или расши­рения, рубцы, язвы, бугорки, опухоли и пр. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, кровенаполнение сосудов — полнокровие или малокровие, влажность или сухость, припухлость ее и пр.

При лрипухлости нужно разрезать слизистую оболоч­ку и определить, чем обусловлена эта припухлость — отеком, кровью, гноем и пр.

У входа в гортань слизистая оболочка иногда бы­вает морщинистой. Это зависит от сильного отека, умень­шившегося после смерти.

Если есть подозрение на инородные тела, то луч­ше вскрытие произвести на месте, до извлечения ор­ганов.

Для этого разрезают ножом переднюю стенку трахеи посередине и далее продолжают разрез вверх и вниз нож­ницами. Раздвинув края разреза, можно осмотреть со­держимое трахеи и гортани.

              ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Весь органокомплекс, не приподнимая его над столи­ком, поворачивают языком от себя, диафрагмальными поверхностями легких к себе.

Осматривают легкие и отмечают их форму, величину, нападения или выбухания, цвет, измеряют длину, шири­ну и толщину каждого легкого.

Осматривают плевру сначала правого, а потом лево­го легкого, отмечают ее цвет, толщину, прозрачность, утолщения, рубцы, ранения, кровоизлияния и пр.

Для определения блеска или тусклости плевры нужно осторожно провести по поверхности легкого сухим но­жом, поставленным косо; не скоблить, а только удалить жидкость, его покрывающую, и посмотреть сбоку на от-

125

свет. Очень нежные свежие наложения при этом хорошо видны, будучи же смоченными, они блестят и нередко могут быть просмотрены.

Убедившись в том, что наложения имеются, нужно обязательно их слегка поскоблить ножом и определить, как они снимаются: легко или с трудом. Свежие наложе­ния снимаются легко, старые — с трудом или совсем не снимаются.

Теперь, отложив нож в сторону, осторожно ощупы­
вают каждое легкое обеими руками, отнюдь не разминая
их; определяют консистенцию легких, которая быва­
ет эластичной, дряблой, плотной, пастозной, пушистой
и пр. Осматривают ворота легких, исследуют лимфа­
тические узлы и их отношение к бронхам, сосудам и
легким. "              .             

-После этого производят вскрытие правого легкого-. Еще раз осторожно ощупывают, чтобы ориен­тироваться в расположении уплотнений, полостей и пр. Левой рукой фиксируют легкое на столике, слегка при­жимая его ладонью с разведенными пальцами для увели­чения охвата поверхности, а правой рукой, вооруженной большим ампутационным ножом, проводят разрез одним движением к себе, от верхушки сбоку до корня и диафрагмальной поверхности через уплотнения, по­лости и пр. Пилящими движениями резать нельзя!

Если одним движением ножа разрез не удался, то нож вынимают, отворачивают верхний лоскут, вклады­вают нож в начальную позицию лезвием вплоть к недо­резанным частям, возвращают отвернутый лоскут на место и вновь движением ножа к себе дорезывают до конца, но,не отделяют части легкого друг от друга/При этом стараются продольно разрезать крупные бронхи и сосуды.

Если одного разреза окажется мало, делают дополни­тельные разрезы, но обязательно, параллельные первому, разделяя орган на слой, подобно листам книги. В таком случае исследование производится полное, а орган не портится, не утрачивает ценности и может быть сохра­нен для музея.

Осматривают поверхности разрезов и отмечают их цвет, кровенаполнение, влажность, сухость и пр. Сни­мают ножом кровь и жидкость с поверхности разреза, таким образом обсушивая ее.

126

Отметив все патологические изменения, слегка сдав­ливают легкое обеими руками, при этом содержимое со­судов, бронхов и альвеол выдавливается.

Появляющаяся жидкость на поверхности разреза лег­кого может быть пенистой, если в альвеолах был воз­дух; обилие жидкости говорит об отеке, кровянистость ее — о застое крови в легком; иногда жидкость бывает мутной и гноевидной в случае примеси лейкоцитов и слу-щенного альвеолярного эпителия.

Вырезают маленькие кусочки легочной ткани и опус­кают в сосуд с водой. Если кусочки плавают — они лег­че воды, стало быть, воздушны, если тонут — тяжелее, альвеолы, стало быть, воздуха не содержат, а выполне­ны экссудатом, что говорит о пневмонии или об ате­лектазе.

Отмечают величину, топографическое положение уплотненных очагов, их распространение; занимают ли они всю долю, или отдельные дольки, или отдельные ацинусы легкого; отмечают их цвет, степень уплотнения, состояние поверхности разреза, которая может быть гладкой или зернистой, сухой или влажной и пр. Иссле­дуют и полости или каверйы, их стенки, содержимое, со­общения с бронхами или с плевральной полостью и пр.

Исследование бронхов. Уже при сдавлении легких из перерезанных бронхов может выделяться экссу­дат — слизистой, гноевидный, кровянистый, фибринозный. Ножницами вскрывают бронхи по направлению, к пери­ферии и к воротам и обращают внимание на ширину про­света, толщину стенок и состояние слизистой. -

Для определения давности ателектаза легких можно до разреза их произвести вдувание воздуха в бронхи насосом. Если очаги ателектаза расправляются, то они, стало быть, свежие, если не расправляются — старые.

Вскрытие левого легкого. Органокомплекс осторожно переворачивают и кладут задней поверх­ностью на стол, а передней кверху. Это удобно произвес­ти следующим приемом: правую руку с разведенными пальцами кладут на заднюю поверхность препарата, а левую руку подводит под препарат на переднюю его по­верхность. Удерживая препарат правой рукой, левой его слегка приподнимают и отклоняют вправо, а правой от­клоняют влево и книзу. Препарат при этом легко перево­рачивается.

127

Теперь справа от прозектора лежит левое легкое, а слева—.правое, уже вскрытое.

Разрез левого легкого и все исследование ведут так, как это уже описано для правого легкого.

О СЕГМЕНТАРНОМ СТРОЕНИИ ЛЕГКИХ

В связи с успешной разработкой хирургических мето­дов лечения заболеваний легких возникла насущная по­требность в топической диагностике, для которой деление правого легкого на три доли, а левого на две оказалось явно недостаточным.

Наблюдения показывают, что возникновение и рас­пространение болезненных процессов в легких чаще все­го ограничивается участками, получившими название сегментов. Это диктует необходимость детального изуче­ния внутрилегочных анатомических соотношений, с кото­рыми патологоанатомы должны быть знакомы.

В 1955 г. на Международном конгрессе анатомов в Париже была принята интернациональная номенклатура бронхов и сегметов, по которой каждое легкое состоит из 10 сегментов. Каждому сегменту соответствует свой сегментарный бронх и ветвь легочной артерии. Круп­ные вены проходят между сегментами, обозначая их границы.

Сегментарные бронхи имеют точные обозначения и нумерацию.

Сегменты легких, соответствующие сегментарным бронхам, имеют ту же нумерацию и те же обозначения, что и бронхи. По своей форме они подобны неправильным конусам или пирамидам, вершинами обращенным к .во­ротам легких, а основаниями — к поверхности легких.

Итак, в каждом легком в настоящее время, согласно международной номенклатуре, принятой Международ­ным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., различают 10 сегментов, каждый из которых имеет свой сегментар­ный бронх и ветвь легочной артерии. Между сегментами проходят межсегментарные вены, обозначающие границы сегментов.

Правое легкое

В нем различают следующие 10 сегментов (по Д. А. Жданову) (рис. 34, Л, Б).

128