Патолого-анатомическая техника

.Основной метод является наиболее распространенным
и общепринятым. Он состоит в извлечении внутренних
.органов в виде комплексов.             

Порядок извлечения органокомплексов следующий. Сначала извлекают органы шеи и грудной полости — все вместе. Затем извлекают в отдельности кишечник и селе­зенку, которая может быть извлечена совместно со сле­дующим органокомплексом — печенью, желудком и др.

101

Далее — печень и желудок с  двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и брыжейкой все вме­сте. Наконец, извлекают почки с надпочечниками, моче­точниками, всеми органами малого таза, с брюшной аор­той и нижней полой веной.

Таким образом, получается три комплекса органов и два органа отдельно — кишечник и селезенка.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ОРГАНОВ ШЕИ И ГРУДИ

Взяв правой рукой малый секционный нож, как писчее перо, а левой рукой фиксируя и отклоняя голову, прока­лывают лезвием ножа диафрагму рта в подбородочной части справа и короткими пилящими движениями, дер­жась вплотную к внутренней поверхности горизонтальной части нижней челюсти, отсекают диафрагму рта с правой, а затем и с левой стороны. Затем пересекают оставшийся мышечный мостик у подбородка — подбородочно-подъ-язычную мышцу и уздечку языка.

Через образовавшееся отверстие в дне рта вытягивают кончик языка и, захватив его пальцами левой руки, оттягивают к себе.

Теперь можно видеть мягкое небо и его дужки.

Введя лезвие ножа в рот над языком через образовав­шееся отверстие, поперечным разрезом отделяют мягкое небо от твердого с одной и с другой стороны. .

Продолжая эти разрезы в сторону до углов нижней челюсти (angulus mandibulae), их соединяют с разре­зами, проведенными для отречения мышц от горизонталь-'ной части челюсти.

Все эти разрезы, таким образом, охватывают снаружи и миндалины, и дужки мягкого неба, и язычок.

Затем как можно выше, примерно на уровне атланта, делают поперечный разрез задней стенки глотки. Резать нужно до позвоночника.

-Продолжая оттягивать язык, ножом отделяют заднюю стенку глотки от тел шейных позвонков. У самого основа­ния черепа рассекают внутреннюю и наружную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы.

Продолжая оттягивать язык к себе, отсепаровывают все органы шеи от позвоночника.

Дойдя до грудной клетки, захватывают теперь все органы шеи в левую руку и, отклоняя их сначала в левую

102

сторону трура, перерезают ножом под правой ключицей
правые подключичные артерию, вену и нервы; затем
органы шеи отклоняют в правую сторону трупа и перере,-
зают левый сосудисто-нервный пучок под левой клю­
чицей.              .

Теперь весь органокомплекс сохраняет связь с трупом лишь с помощью рыхлой клетчатки заднего средостения, спускающейся до hiatus oesophagus диафрагмы и сооб­щающейся иногда через щель с клетчаткой, находящейся между листками малого сальника.

Последнее обстоятельство следует иметь в виду при переходе гнойного воспаления из заднего средостения в брюшную полость.

Взяв органы шеи в правую руку и потянув по направ­лению к ногам трупа, можно без большого усилия разор­вать клетчатку заднего средостения и тем самым выде­лить все органы из полости грудной клетки.

Если при этом рука испытывает значительное сопро­тивление, то прилагать большое усилие не, следует, так как можно разорвать органы.

В особенности это опасно при ранениях, изъязвлениях
и опухолях пищевода и трахеи, а также при травматиче­
ских (раневых) аневризматических расширениях аорты
и пр.; препараты будут испорчены, исследование будет
неполное, а неопытный прозектор артефакта, им сделан­
ные, может принять за патологические явления. В этих
случаях нужно не разрывать клетчатку средостения,
а рассекать ее ножом, извлекая органы левой рукой в том
же направлении.              -

При прочных сращениях лучше поступить следующим образом. Правое легкое нужно вывести из плевральной полости на левую сторону грудной клетки и ножом сде­лать разрез плевры и межреберных сосудов вдоль позво­ночника, между ним и непарной веной (v. azygos). Теперь правое легкое нужно уложить на место, вывести левое легкое на правую половину грудной клетки и сделать разрез плевры и сосудов между позвоночником и полу­непарной веной (v. hemiazygos). После этого органы уже легко отделяются.

Отделив органы груди от заднего средостения, их вы­водят из трупа и перекидывают через правый край груд­ной клетки. При этом становятся видны аорта, нижняя полая вена и пищевод, проходящие через диафрагму. Все

юз

они рассекаются поперечным разрезом вне трупа, у самого края ребер.

Если легкие прочно сращены с диафрагмой, то ее сле­дует извлечь вместе с легкими. Для этого до отсечения пищевода, аорты и пр. нужно отсечь диафрагму от ре­бер, а справа еще рассечь и связку, поддерживающую печень.

Извлеченный органокомплекс укладывают на препа­ровочный столик.

Теперь приступают к извлечению органов живота, причем начинают с кишечника.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНИКА

Отбросив большой сальник с поперечноободочной
кишкой и ее брыжейкой на грудную клетку, отодвигают
все петли тонких кишок к себе, т. е. в правую половину
трупа.             

Слева на уровне II поясничного позвонка находят начало тощей кишки и, оттянув ее левой рукой к себе, прорезают ножом окно в начале брыжейки около самой кишки. Перевязав кишку в этом месте двумя лига­турами, поперечным разрезом рассекают кишку между лигатурами. Теперь, прочно захватив пальцами левой руки начало тощей кишки, отделяют ее ножом от бры-жейки, все время оттягивая кишку к себе.

Отделять кишку от брыжейки нужно длинным ампу­
тационным ножом, держа его за рукоятку, как скрипич­
ный смычок, плоскостью его перпендикулярно к кишке,
Делая при этом, как смычком, широкие свободные движе­
ния ножом вправо и влево, чтобы резать всем лезвием,
а не его частью, и не оказывая при этом никакого дав­
ления. ,              -              - . •

Когда тощая кишка, будет отделена на расстояние поднятой левой руки, то ее лучше аккуратно положить на шею трупа, чтобы потом не потерять ее начала и не тратить времени на поиски.

Левой рукой захватывают новую петлю у самой бры­жейки, где остановился разрез, и продолжают его тем же способом, отделяя и подвздошную кишку '.

Длина тощей кишки приблизительно 2,5 м, а подвздошной — 3,5м.              104

Теперь отделяемые петли кишок укладывают прямо на секционный стол справа от трупа, т. е. около себя. Для этого нужно иметь место, чтобы кишечник и его со­держимое случайно не загрязнили пол и ноги прозектора. Поэтому мы рекомендуем труп укладывать не на сере­дине стола, а несколько дальше, от себя, оставляя справа от трупа на столе больше места, чем слева.

Дойдя до места впадения подвздошной кишки в сле­пую, приступают к отделению толстых кишок. Для этого, отклонив слепую кишку влево, рассекают ножом брюши­ну с правой стороны ее и восходящей ободочной, а откло--нив вправо, отделяют частью ножом, частью тупым путем от задней стенки брюшной полости.

Дойдя так до правого изгиба толстой кишки, оттяги­вают "ее в каудальном направлении и рассекают связку поперечноободочной кишки с желудком (lig. gastro-colicum) и брыжейку ее (mesocolon transversum).

Продолжая оттягивать левой рукой в том же направ­лении последующие части толстой кишки, подходят к ле­вому изгибу ее, нисходящей ободочной кишке и сигмовид­ной. Отделяют последнюю от ее брыжейки и доходят до прямой кишки. Здесь, в глубине таза, перевязывают кишку двумя лигатурами и между ними рассекают ее.

Все кишки лежат теперь на середине стола справа от трупа, а начало их — на шее трупа.

Так обычно извлекают кишечник. Если же есть ука­зания на патологические процессы, протекающие одно­временно в кишке и в брыжейке, то в таком случае лучше извлечь кишечник вместе с брыжейкой. Для этого сна­чала выделяют толстые кишки, начиная со слепой, как уже описано, не отделяя ее от подвздошной. После отде- • ления сигмовидной кишки от прямой откладывают тол­стые кишки в правую сторону трупа, а тонкие кишки выделяют вместе с брыжейкой, отрезав ее .у места 'при­крепления к позвоночнику.

Если имеются свищевые сообщения, прочные спайки или энтероанастомозы, то их не следует разъединять, а нужно извлекать отдельно, предварительно перевязав петли кишок лигатурами.

Точно так же поступают и при сращении кишок с орг ганами — печенью, желудком, желчным пузырем, с подшитой к желудку петлей тонкой кишки при операции гастроэнтеростомии, каловых свищах и т. д.

.              105

В случаях обнаружения т р о м б о з а сосудов брыжейки отделение кишок лучше приостановить и извлечь кишечник вместе с брыжейкой и аортой при тромбозе артерий или вместе с воротной веной, печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и селезенкой при тромбозе вен.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Извлечение селезенки производят обычно отдельно
от других органов. Для этого правой рукой отклоняют
в правую сторону трупа дно желудка, а левой рукой за­
хватывают селезенку и оттягивают ее к себе; при этом
можно осмотреть ворота селезенки, сосуды и ее связки —
lig.. gastro-lienale и lig. phreni, связки рассекают ножом,
а отделенную селезенку укладывают на столе слева от
трупа.                            ,

В случаях, когда имеются прочные сращения селе­зенки с желудком или поджелудочной железой, при ранениях, тромбозе сосудов ее или при прорастании опу­холью, селезенку нужно извлекать не отдельно, а вместе с желудком, печенью и другими органами1.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛУДКА

С ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКОЙ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ И БРЫЖЕЙКОЙ

Эти органы извлекают все вместе в виде одного
органокомплекса.             

Прежде всего рассекают диафрагму. Для этого левой рукой отклоняют печень в левую сторону трупа, отчего правая половина.диафрагмы натягивается. При этом ее достаточно удобно отсечь от ребер обычным движением

1 В печати нам сделан упрек по поводу отдельного извлечения селезенки, так как при этом нарушается целость портальной системы кровообращения. Этот упрек вполне законно можно отнести и к кишечнику.

Однако едва ли есть необходимость извлекать всякий раз весь органокомплекс, что значительно усложняет вскрытие. Если же для совместного извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, брыжейки, селезенки и кишечника есть пока­зания, то оно нами рекомендуется как в первом, так и во втором издании книги и для селезенки, и для кишечника. Об этом также го­ворится и во введении (стр. 8) и .на стр. 114 данного издания.

106

ампутационного ножа слева направо. Дойдя до правой почки и продолжая отклонять печень дальше, осторожно отсепаровывают правый надпочечник от печени под контролем глаз. -

Затем пересекают в поперечном направлении нижнюю полую вену, оставляя ее часть, -связанную с печенью; с печенью же отделяют и вертикальную часть двенадца­типерстной кишки с головкой поджелудочной железы. После этого печень возвращают в прежнее положение. Теперь, захватив левой рукой левую часть диафрагмы и оттягивая ее к себе, отсекают ее от ребер.

Далее, отодвигая левой рукой в правую сторону трупа желудок и захватив пальцами хвост поджелудочной железы, отсепаровывают органокомплекс от левого над­почечника и задней брюшной стенки под контролем глаз.

Работать ножом нужно осторожно, чтобы случайно не поранить надпочечники и другие органы.

Далее, приближаясь к позвоночнику, отсепаровы­вают органокомплекс от аорты и нижней полой вены, оставляя их на позвоночнике и перерезая чревную и брыжеечные артерии; отсепаровывают поджелудочную железу и нижнюю горизонтальную часть двенадцатипер­стной кишки.

Потом, захватив левой рукой нижнюю часть брыжей­ки, осторожно отсепаровывают ее кверху. Теперь весь органокомплекс выводят из трупа, перекидывают на пра­вую его сторону и рассекают натянувшиеся соединения пищевода с аортой вне трупа.

Извлеченный таким образом органокомплекс уклады­вают на секционный стол слева-от трупа.

Если умершему при жизни была произведена опера­ция гастростомии, желудок нужно извлечь вместе с частью брюшной стенки, где наложено операционное отверстие; при гастроэнтеростомии желудок извлекают вместе с подшитой к нему петлей,, тонкой кишки, а иногда и с частью брыжейки поперечноободочной кишки.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

С н а ч а л а необходимо внимательно осмотреть по­ложение всех органов, лежащих в задней части брюшной полости,— почек и надпочечников, отметить их

107

взаимоотношение,осмотреть мочеточники, п о л у-лунные уз лы чревного или с о л н ечного Сим~ патического сплетения-plexus coeliacus (solaris), лежащего на передней поверхности брющной аорты на уровне отхождения от нее чревной артерии (a. coeliaca).

Далее на уровне II или III поясничного позвонка под правым боком аорты, приподняв его, нужно найти цис­терну хилуса (cisterna chyli), которая продолжается в грудной лимфатический проток. Цистерну вскрывают маленькими ножницами.

Также под правым боком аорты, но несколько ниже, на уровне III поясничного позвонка, можно обнаружить параганглии.

Наконец, осматривают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены.

Теперь можно на месте ножницами в с к рыть брюшную аорту и нижнюю полую вену по передней поверхности, общие подвздошные артерии и вены, бедренные артерии и ве­ны, не повреждая мочеточники.