Патолого-анатомическая техника

При необходимости взять оба слуховых аппарата распилы не доводят до срединной линии, а заканчива­ют у концов пирамид и здесь же рассекают долотом,

71

сохраняя основную кость. Если этого не сделать, тo че­реп распадается на две половины, и голова будет обе­зображена.

Дефекты костей могут быть закрыты кусками печени или селезенки, чтобы на коже они не обнаруживались.

Выпиленную часть зажимают в тиски и распиливают лобзиком в направлении от заднего Края наружного слу­хового прохода к переднему краю внутреннего слухового прохода- При этом барабанная перепонка остается целой, обнажается наружный слуховой проход, преддверие, зад­няя стенка барабанной полости, стремя и т. д., улитку же разрезают посредине, а клетки сосцевидного отростка — в передней части.

Г. А. Меркулов (1951) рекомендует несколько иной способ вскрытия внутренних отделов уха, состоящий в скалывании в один прием всей передней стенки пирамид­ки и костной пластинки передней поверхности пирамидки на уровне внутреннего слухового отверстий.

для этого» после снятия твердой мозговой оболочки, долито ставят непосредственно у самого края внутренне­го слухового отверстия, на уровне средней линии его и примерно параллельно к передней поверхности пирамид­ки или несколько под углом к ней (рис. 25) >

При таком положении долота костную пластинку пе­редней поверхности пирамидки скалывают почти на всем протяжении одним сильным ударом молотка по долоту.

После снятия костной пластинки хорошо видны как полости среднего и внутреннего уха, так и полости н клет­ки сосцевидного отростка, внутренний слуховой проход и вся барабанная перепонка.

На рис. 25 показано справа положение долота, а сле­ва вскрытое среднее ухо

Для успешного одномоментного скалывания костной пластинки передней поверхности пирамидки нужно поль­зоваться широким долотом, не уже 1,5 см, иначе костная пластинка сколется не целиком, а частично и операцию придется повторять, устанавливая долото на других участках, но все так же на уровне внутреннего слухового отверстия Ч

1 Вскрытие слухового аппарата наиболее подробно описал В И Шстушинскин в книге «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела»\ Сталинград, 1961

72

ВСКРЫТИЕ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА             

Если лицо не было вскрыто, то для извлечения глаз­ных яблок глазницу вскрывают сo стороны основания черепа.

По снятии твердой мозговой оболочки верхнюю стен­ку глазницы рассекают долотом в трех направлениях, вы-деляя пластинку и виде прямоугольного треугольника, вершина которого приходится по foramen opticum, меди­альная сторона идет в сагиттальном направлении, лате­ральная — под углом 45° и лицевая — параллельно лоб­ной кости (см. рис. 23, а, б, в).

По рассечении долотом в указанных направлениях пластинку снимают пинцетом. Осматривают жировую клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвига­тельными мышцами.

Теперь можно извлечь глаз, захватывая его пинце­том за жировую клетчатку или за склеру (чтобы не мять нерв) и отделяя скальпелем от век.

После этого необходимо осторожно сшить веки тон-кой ниткой и набить глазницы ватой.

Во избежание обезображивания чаще извлекают толь-ко заднюю часть глаза, где обычно и встречаются наибо-лее важные патологические процессы. Для этого, фикси-руя глаз пинцетом за склеру, вкалывают в него ост­рую браншу ножниц или, сделав предварительно разрез скальпелем, пересекают им по экватору глазное яблоко.

Заднюю часть глаза извлекают, причем стекловидное тело вытекает.

Осматривают глазное дно, сетчатку, а после снятия ее пинцетом — и сосудистую оболочку.

Вместо удаленной задней части глаза вкладыва-ют кусок селезенки или печени, чтобы зрачок был темным.

Если вскрытие сделано по методу Медведева, то глаза оказываются на веках, от которых они могут быть легко отделены, освободившиеся глазницы ос­мотрены, причем вскрытие их со стороны черепа от­падает.

Чтобы лучше ориентироваться в дальйейшем в определении правого и левого глаза после их извлечений, нужно, перед тем как извлечь глаза, отметить на склере палочкой ляписа или тушью концы

73

глазных меридианов или на внутренней прямой мышце оставить ку-сочек нитки.

Если это предварительно не сделано, то приходится пользоваться анатомическими особенностями задней части глаза- прикреплением сухожилий задней нижней косой мышцы по отношению к задним длинным цилиарным артериям, которые входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и идут по горизонтальному меридиану.

Сухожилие нижней косой мышцы находится под наружной ар­терией. Если задние длинные цилиарные артерии просвечивают хоро­шо, то можно придать глазу его нормальное положение и опреде­лить, какой это глаз — правый или левый.

Вскрытие извлеченных глаз лучше производить двумя горизонтальными разрезами, оставляя наиболее ценную среднюю часть целой.

Чтобы линза не вывихивалась, нужно положить глаз роговицей вниз и слегка прижать его и резать с задней поверхности одним движением бритвы к себе. Линза при этом лежит на радужной оболочке и прижимается к ро­говице.

Слезные железы располагаются в верхне-на-ружном углу орбиты и каждая разделена фасциальным листком, идущим от m. levator palpebralae superioris, на две неравные части.

Большая часть лежит над фасцией — это верхняя, или орбитальная, слезная железа — gl. lacrimalis supe­rior s. orbitalis, а меньшая нижняя — gl. lacrimalis infe­rior s. palpebralis.

Верхняя (орбитальная), размером до 25X14 мм, ле­жит в ямке лобной кости — fossa gl. lacrimalis и не мо­жет быть прощупана.

Нижняя (пальпебральная) состоит всего лишь из 15—20 долек, прилежит к конъюнктиве верхнего свода и может быть осмотрена у живого и у трупа, если оттянуть верхнее веко кверху и кнаружи. Она имеет вид желтова­того, бугристого тела.

Протоки слезных желез открываются в ла­теральной трети верхнего свода в количестве 12—15. Через них слеза поступает в конъюнктивальный мешок, смывая глазное яблоко, и стекает к медиальному углу глазной щели. Здесь она поступает в слезные пути, начи­нающиеся двумя точками — puncta lacrimalia. Они нахо­дятся на задних ребрах век и являются входом в слез­ные канальцы, которые идут перпендикулярно к краю век. Вскоре они поворачиваются под прямым углом и

74

направляются к носу, впадая в слезный мешок — saccus lacrimalis.

Канальцы окружены эластическими волокнами и по­перечнополосатыми (произвольными) мышцами, отходя­щими от m. orbicularis oculi. При моргании слеза посту­пает из конъюнктивального мешка в слезный мешок и проталкивается в слезно-носовой канал.

Сужение слезно-носового канала влечет за собой сле­зотечение, а застой слезы в слезном мешке бывает не­редко причиной его воспаления.

Слезный мешок — это верхний слепой конец слезно-носового канала — ductus naso-larcimalis. Он ле­жит в костном углублении, образованном слезной косточ­кой и лобным отростком верхней челюсти — fossa sacci lacrimalis.

Книзу слезный мешок суживается и переходит в слез­но-носовой канал, лежащий в костном канале, идущем книзу, кзади и несколько латерально.

Направление канала варьирует в зависимости от ши­рины спинки носа и ширины aperturae piriformis, что нужно учитывать при его зондировании.

Просвет слезно-носового канала щелевидный, очень узкий, длиной 12 мм и более. Нижнее его отверстие лежит в передней части нижнего носового хода.

В слезных железах могут возникнуть воспаления, опухоли, как доброкачественные, так и злокачествен­ные — аденокарциномы, аденосаркомы.

В слезном канале может быть сужение, как врожден­ное, так и в результате воспаления (грибы — streptothrix и актиномицеты), камни — дакриолиты. В слезном мешке могут быть воспаления — дакриоциститы, кисты и опухо­ли: полипы, фибромы, карциномы, саркомы.

Слезный мешок можно вскрыть, рассекая lig.palpeb-ralae mediale и затем слезно-носовой канал, зондировать который удобнее из вскрытого слезного мешка очень тон­ким зондом.

Слезно-носовой канал. При вскрытии слезно-носового канала гайморову полость, лежащую латераль­но от него, не вскрывают.

Если же processus frontalis значительно развит и при­крывает слезно-носовой канал, то путь к каналу прокла-~ дывают через гайморову полость, на медиальной стенке которой можно видеть выпячивание канала.

75

ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Для этой цели наилучшим считается способ Харке, дающий возможность осмотреть не только нос и носо­глотку, но и назухи основной кости, лобные пазухи, клет­ки решетчатой кости и гайморовы полости.

После извлечения головного мозга и гипофиза отсе­паровывают передний кожный лоскут головы от лобной кости до краев глазниц и корни носа и отбрасывают на лицо. Задний кожный лоскут отсепаровывают от заты­лочной кости и шейных позвонков. Листовой пилой рас­пиливают по срединной линии в сагиттальном направ­лении лобную кость до корня носа, причем работать нужно весьма осторожно, чтобы не повредить кожу лба. Затем в том же направлении распиливают затылочную кость до затылочного отверстия.

Теперь полотно пилы вставляют в оба сделанные распила, и перепиливают: решетчатую кость, основную, недопиленную среднюю часть затылочной кости и верх­ние шейные позвонки.

-   Для выполнения этой операции лучше положить труп ничком.

Два предыдущие распила лобной и затылочной кости удерживают пилу в нужном направлении.

После этого, захватив руками края половин основа­ния черепа, силой разводят их друг от друга (или с по­мощью широкого долота). При этом разъединяются но­совые кости и верхняя челюсть. Слизистую оболочку носа и носоглотки рассекают ножом или ножницами.

На одной из половин основания черепа хорошо видна
одна половина полости носа. Для осмотра другой ее по­
ловины необходимо перерезать перегородку его у осно­
вания. Если удалить носовые раковины, то можно осмот-    
реть слизистую оболочку под ними и отверстие слезного    
канала под нижней раковиной.             

Для осмотра гайморовой полости рассекают боковую стенку носового хода.

Далее осматривают носоглотку, разделенную вдоль, отверстия хоан, а в верхнем кулоле ее — отверстия евста­хиевых труб и глоточную миндалину. В глубине можно осмотреть мягкое небо, зев, корень языка и вход в гор­тань.

76

При этом распиле вскрываются лобные цазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, во неизбеж­но повреждается шейная часть спинного мозга, поэто­му, если нужно исследовать спинной мозг, его извлекают до распила Харке.

Кроме описанного, предложено еще много различных способов, из которых наибольшего внимания заслужи­вает способ вывихивания черепа по Ганземану.

По этом? способу отсепаррвывают Задний кожный лоскут головы от шейных позвонков, вычленяют затылочную кость, перерезая спай­ки с I шейным позвонком, и спинной мозг и вывихивают череп кпереди.

Между затылочной костью и атлантом образуется пространство, в котором видна задняя стенка глотки, а по ее рассечении — хоаны, носовые ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань.

Чтобы манипулировать более свободно, можно удалить два—три верхних шейных позвонка.

Этим способом можно пользоваться и не вскрывая черепа,

В тех случаях, когда вскрытие черепа почему-либо произвести нельзя, а полость носа и носоглотки осмотреть необходимо, можно пользоваться также способом, по которому вычленяют нижнюю че­люсть, отводят ее на лицо и, при помощи долота разрушив твердое небо, проникают в полость носа и носоглотки.

Этот способ с полным удалением нижней челюсти удобнее осу-ществрть при разрезах шеи по методу Медведева,

Придаточные полости можно вскрывать иг отдельно.

Пазухи основной ко сти вскрывают широким долотом, производя два -рассечения. Первое рассечение делают впереди зрительных отверстий, ставя долото в фронтальном направлении и сильным ударом молотка вбивая долото на 1 см. Второе рассечение делают гори­зонтально поставленным долотом справа сбоку от ту­рецкого седла, которое целиком скалывают справа на­лево (см. рис. 23).

Лобные пазухи нередко бывают вскрыты уже при распиле черепа. Если этого не произошло, то их вскрывают долотом.

Клетки решетчатой кости *(os ethmoidale) вскрывают, удаляя долотом кости между ее lamina cribrosa и внутренними стенками глазниц (см. рис. 23, г и д).

Если при этом еще отделить верхнюю часть решетча­той кости (lamina eribrosa и crista galei) и переднюю часть тела основной кости, то откроется верхний отдел полости носа.

77

Гайморовы полости вскрывают после вскры­тия глазниц и извлечения глаз.

Освободив нижние стенки глазниц от мягких тканей и оттянув их вверх и кпереди крючком (который отдают держать помощнику), выдалбливают на дне глазниц от­верстие, через которое и осматривают гайморовы полости. При этом они открываются крайне недостаточно и под­робно их осмотреть нельзя.

Более доступно открываются гайморовы полости при вскрытии лица по методу Медведева.

По снятии кожи лица полностью обнажается верхняя челюсть, что дает возможность легко и подробно исследо­вать гайморовы полости и зубы, которые обычно не иссле­дуют, хотя это может иметь существенное значение.