Патолого-анатомическая техника

Отмечают положение печени, желудка, поперечнообо-дочной кишки, сальника, петель тонких кишок, ранения, экссудат, транссудат, опухоли, инородные тела, их поло­жение и пр.

Только после этого приступают к исследованию с по­мощью рук. Прежде всего осматривают пристеночную брюшину, отмечая ее состояние: гладкость, прозрачность, влажность, сухость, тусклость, наложения, утолщение и пр. Слегка поглаживая ножом и снимая влагу, можно обнаружить легкую тусклость вследствие отложения фи­брина., Поскабливая ножом, определяют прочность нало­жений: свежие снимаются легко, старые, организован­ные — с трудом и т. д.

Линейкой измеряют высоту стояния края печени по отношению к реберному краю по срединной и аксилляр-ной линии.

Далее под контролем глаз ощупывают органы и вы­ясняют детали их взаиморасположения. И здесь также идут от верхней части живота к нижней. Правой рукой ощупывают поверхность печени, ее отношение к диафраг­ме, ощупывают и диафрагму, отмечая ее упругость и во­гнутость, как в норме, или дряблость и выпуклость, как при гидро- или пневмотораксе.

Одновременно измеряют и стояние диафрагмы. Для этого, опрокинув правую руку ладонью кверху и вытянув пальцы, вводят ее в правое, а затем в левое подреберье

87

до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму.Подвод-дя их к передней стенке грудной клетки по сосковой ли­нии, левой рукой снаружи отсчитывают ребра или их про­межутки, начиная со II ребра, как на живом.

Дойдя до концов пальцев правой руки, находящейся на внутренней поверхности грудной клетки, отмечают по счету ребро или межреберный промежуток. При нормаль­ном положении диафрагма стоит справа на уровне IV ре­бра, а слева — на уровне V ребра.

Далее выясняют положение селезенки и ее отношение к диафрагме и желудку.

Теперь, отклонив печень несколько кверху, осматри­вают желчный пузырь и его отношение к ободочной киш­ке и выходной части желудка.

Здесь же осматривают винсловово отверстие (foramen epiplojcum Winslowi) — единственное отверстие кармана сальника (bursa omentalis), ограниченное спе­реди lig. hepato-duodenale, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — lig. hepato-renale.

Введя указательный палец левой руки в винсловово отверстие, проникают им в bursa omentalis и ощупывают. Так как при этом lig. Jiepato-duodenale оказывается на пальце, то она легко может быть осмотрена.

Это важно, так как в ее толще проходят воротная вена, печеночная артерия и общий желч­ный проток, которые могут быть вскрыты, но не сей­час, а несколько позже.

Далее осматривают желудок, его отношение к сосед­ним органам и состояние—- вздутый или спавшийся.

Осмотрев сальник и отметив его положение, берут его обеими руками, Приподнимают и расправляют, отме­чая, свободен он или припаян к органам, насколько богат или беден жиром и пр. После этого сальник отбрасывают на грудную клетку, расправляют.

Осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают через ее корень поджелудочную же­лезу.

Осматривают кишки, не трогая их, и отмечают поло­жение, вздутие или спадение их отделов.

Затем, отодвинув петли тонких кишок от слепой в ле­вую сторону трупа, осматривают слепую кишку и черве­образный отросток ее. Потом осматривают всю толстую кишку до прямой.

После этого, осторожно раздвигая петли кишок, отме­чают их взаиморасположение, далее выбирают кишки из брюшной полости к себе, в правую сторону трупа, осмат­ривают брыжейку « отмечают ее толщину, что зависит от большего или меньшего количества жира, лимфатические узлы, состояние кровеносных и млечных сосудов. Если последние расширены и имеют вид белесоватых узких полосок, то нужно исследовать млечную цистерну (cister-nа chyli) и грудной проток.

Далее осматривают органы малого таза, их
положение, величину мочевого пузыря, а у женщин — по­
ложение матки и ее придатков и их отношение к сосед­
ним органам и к брюшине.              '

Затем ощупывают почки и выясняют их положение и степень подвижности и, наконец, насколько возможно, осматривают заднюю стенку брюшной полости.

Если имеются операционные разрезы или раны живота, тщательно осматривают раневой канал, не касаясь его, а затем осторожно отделяют органы, все время под стро­гим контролем глаз,

Только теперь можно производить нужные раз­резы.

Введя палец в карман сальника (bursa omentalis) че-рез foramen epipiocum Winslowi, можно вскрыть ворот­ную вену печеночную артерию и общий желчный проток, не повреждая печена; вскрыва­ют карман сальника, разрезают лимфатические узлы брыжейки, разделяют сращения, отпрепаровывают сосу­ды брыжейки, вскрывают их и исследуют на присутствие тромбов и пр.

При сильном расширении желудка А. И. Абрикосов рекомендует посмотреть, не прижата ли двенадцатипер­стная кишка к позвоночнику натянутой брыжейкой тон­ких кишок и верхней брыжеечной артерией, т, е. нет ли артерио-мезентериального закрытия двенадцатиперстной кишки.

Закончив осмотр и исследование брюшной полости, отмечают состояние висцеральной брюшины, к которой по ходу исследования все время нужно присмат­риваться (цвет, кровенаполнение сосудов, кровоизлия­ния, тусклость или прозрачность, влажность или сухость, шероховатость от наложений фибрина, гноя и пр.). Нако­нец, отмечают количество и характер жидкости в брюш-

ной полости, ее цвет, прозрачность или мутность, конси­стенцию, запах, примесь кала, пищи, газа и пр.

Если в брюшной полости обнаруживаются кал, пища, аскариды и пр., то нужно найти место прободения желудка или кишок до извлечения органов, тщательно просматривая желудок, кишечник, аппендикс.

Могут встретиться и осумкованные экссудаты; в этих случаях для исследования спайки нужно рассекать.

ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

90

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32  Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

91

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта — вскрытие грудной клетки — легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

92

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Для того чтобы грудину сохранить на месте и чтобы она не западала под кожей лосле зашивания трупа, можно применить следующий прием.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

93

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15—35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

Автор рекомендует делать эти «горизонтальные сече­ния» в извлеченных легких на препаровочном столике, сочетая их с обычными фронтальными или вместо фрон­тальных разрезов.

ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Общий обзор шеи производят непосредственно при внешнем осмотре трупа и при отпрепаровке кожи ее. Теперь можно детально осмотреть все ее органы. Удоб­нее всего и полнее это удается при разрезах по методу Медведева (см. «Вскрытие лица»).

Осматривают мышцы, раневые каналы, их направ­ление, воспалительные реакции, экссудаты и пр.

Отсекают от ключицы нижние концы грудино-клю-чично-сосковых мышц, пересекают лопаточно-подъязыч-ные мышцы (m. omohyoideus) и удаляют их.