Патолого-анатомическая техника

Гайморова полость широко открывается скалыванием долотом ее передней стенки. При этом создается возмож­ность полного и ясного представления о ее форме, величи­не, состоянии ее стенок, отверстия (hiatus maxillaris), от­крывающегося в средний носовой ход.

Зубы становятся вполне доступны для исследования, могут быть извлечены, а луночки легко вскрываются до­лотом.

Во вскрытых пазухах осматривают слизистые оболоч­ки, их состояние, содержимое, экссудат и пр. и записы­вают.

Околоушные слюнные железы с их про­токами удобно исследовать, применяя метод вскрытия лица по методу Витушинского или Медведева.

Глава   8

ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Для вскрытия шеи, груди и живота труп укладывают на спину головой к свету; под шею и плечи трупа подкла-дывают брусок так, чтобы голова несколько свешивалась и полностью открывалась шея.

78

Прозектор становится справа от трупа и сохраняет ату позицию во все время вскрытия. Левше удобнее стоять слева от трупа (рис. 26).

TEХHИKA РАЗРЕЗОВ

Малым секционным но­жом делают основной раз­рез (рис. 26) от подбородка до лобка по срединной ли­нии, обходя пупок с левой стороны трупа, чтобы не по­вредить круглую связку пе­чени.  Секционный нож при этом нужно держать гори­зонтально, захватив рукоят­ку его в ладонь, и резать не концом, а брюшком лезвия (см. рис. 2 на стр. 23).

На шее разрезают только кожу, чтобы не повредить подлежащие органы.

Рис  26 Основной разрез стенки туловища.

На всем протяжении гру­дины до мечевидного отро­стка разрез должен прони­кать до кости.

На животе, как и на шее, разрезают только кожу и подкожную клетчатку.

Если на пути этого основного разреза расположены раны, свищи, операционные раны, их нужно обходить, а не разрезать. Вслед за основным разрезом кожи живота де­лают разрез всей толщи брюшной стенки. Для этого у правого края разреза под мечевидным отростком захва­тывают кожу пальцами или зубчатым пинцетом, оттяги­вают кверху и к себе и брюшком ножа осторожно рассе-' кают брюшную стенку на протяжении 3—4 см.

Через образованное отверстие в полость живота с не­которым шумом входит воздух, брюшная стенка расправ­ляется, и создается впечатление вдоха («труп вздохнул»). Это служит признаком того, что прозектор проник в по­лость живота.

Теперь вводят указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью кверху, через разрез в брюш-

79

нуда полость и, раздвщув пальцы, приподнимают брюш­ную стенку, а секционным ножом между пальцами разре­зают ее пи направлению уже сделанного основного раз­реза кожи, продвигая пальцы левой руки к лобку.

При этом способе разреза органы живота поврежда­ются. Если при сильном вздутии кишечника есть опас­ность повредить органы, то разрез следует проводить сердечными или пуговчатыми ножницами»

Если имеется подозрение на присутствие газов в по­лости живота, то предварительно отсепаровывают кожу в виде кармана, в который наливают воду. Разрез брюш­ной стенки делают осторожно под водой. Если в полости живота есть газ, то он будет выходить через воду пузырь­ками.

Если имеются сращения брюшных внутренностей с
брюшиной передней стенки и пальцы левой руки или нож­
ницы на них натыкаются, то их осторожно и без большо­
го усилия разделяют. Когда сращения очень прочны, раз­
рывать их не следует, а нужно в их месте отпрепаровать
кожу и мышцы, а брюшину оставить в связи с органами и
это место обойти ножом.             

При ранах, свищах и пр. лучше оставлять в связи с органами часть брюшной стенки с кожей, В случае же сплошного и прочного сращения внутренностей с передней брюшной стенкой отсепаровывают кожу и мышцы на всем протяжении и извлекают органы вместе с пристеночной брюшиной (см. ниже «Эвисцерация»).

При обнаружении жидкости в полости живота ее со­бирают большой ложкой в измерительный сосуд и отме­чают количество, цвет, прозрачность, запах и пр.

После вскрытия живота отделяют от груди и шеи кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Для этого левой рукой прочно захватывают в кулак брюшную стенку между мечевидным отростком и пупком, положив боль­шой палец на серозный покров, а остальные четыре паль­ца на кожу, выворачивают ее брюшиной наружу и с си­лой оттягивают к себе. При этом становится виден правый реберный Край грудной клетки и круглая связка печени, ее осматривают и перерезают. Пристеночную брюшину и мышцы рассекают секционным ножом по ре­берному краю.

Продолжая с силой оттягивать и выворачивать кожно-мышечный лоскут, его отсепаровывают от грудной клетки,

80

Помогая длинными и легкими разрезами секционного ножа, который держат лезвием перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. При этом нужно стремиться отделить мышцы как можно полнее и чище от грудины, реберных хрящей и ребер. Если покровы грудной клетки с силой выворачивать и оттягивать, то это удается легко. Левую руку постепенно передвигают по направлению к шее трупа. На шее осторожно отсепаровывают только кожу, platysma myoides и фасцию шеи до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидно­го отростка височной кости.

Мышцы шеи, сосуды и все ее органы оставляют на месте нетронутыми.

Такую же операцию проделывают и с левой стороны, причем левая рука прозектора идет вперед правой.

Таким образом, полость живота оказывается широко раскрытой, грудная клетка освобождена от кожи и мышц, шея — от кожи, а отделенные покровы торса в виде огромных лоскутов отвернуты в стороны (рис. 27).

При, сильном развитии мышц живота, при значитель­ном отложении жира или сильном отеке брюшная стенка утолщается и плохо отворачивается в стороны.. Чтобы сде­лать ее более податливой, над лобком проводят попереч­ные разрезы брюшины, мышц и жировой клетчатки, не повреждая кожу (рис. 27). .

(Поперечное рассечение всей брюшной стенки, так называемый венский способ, преимуществом не обла­дает и является излишним.)

При выполнении этой операции отмечают состояние подкожной жировой клетчатки (толщину, цвет жира, отечность и пр.) и состояние мышц: степень развития, цвет, консистенцию, влажность или сухость, некрозы, как, например, при тифе, кровоизлияния, как, например, при цинге, паразиты (трихина), нагноения и пр.

Одновременно с этим производят исследования груд­ных (молочных) желез, рассекая нх изнутри на откинутых лоскутах, не повреждая кожу. Определяют их размер, консистенцию, количество жира, руоцы, новооб­разования, кисты, ранения и пр. Сдавливая железы, вы­ясняют характер их отделяемого на поверхности разреза.

В это время следует осмотреть и лимфатические узлы подмышечной впадины, для чего нужно кожно-мышечные лоскуты с той и с другой стороны отделить еще дальше,

6 Патологоанатомическая техника

81

Рис. 27.

а—разрезы для извлечения языка, глотки, гортани; б—линии рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений.

чтобы лимфатические узлы стали доступны. Отмечают их величину, консистенцию, цвет, подвижность, поверхность разреза и пр.

Кроме обычного основного разреза, для вскрытия шеи, груди и живота предложены и другие разрезы, преследу­ющие ту или иную 'Цель.

Из 'них наиболее важны следующие.

По методу Лешке

Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят со­хранить кожу шеи целой. Он состоит в том, что сначала проводят попереч­ный разрез кожи гру-ди, начиная его слева на три пальца ниже acromion лопатки, и заканчивают сим­метрично на правой стороне. Разрез проводят дугообраз­ный, вогнутостью обращен­ный к шее и проходящий че­рез срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков (рис. 28).

От середины этого разре­за проводят обычный основ­ной разрез- до лобка.

Рис. 28. Разрез по методу Лешке.

Начиная от середины раз­реза по методу Лешке, отсе-паровывают кожу шеи с подкожной клетчаткой, оття­гивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины, ключицы и все ор­ганы шеи до нижней челюс-: ти. При извлечении органов

шеи работать приходится под кожным лоскутом, оттяги­вая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри.

Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к подмышечным впа­динам и плечевым суставам.

Недостатком является некоторая трудность манипуля­ций под лоскутом.

6*

83

По методу Мек-Коллума и Меллори

Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что разрез проводится несколько выше — на уровне ключиц.

По методу Фишера

Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется разрез проводить сбоку: от сосце­видного отростка левой или правой височной кости вниз и наискось до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи все же повреждается и спереди, и сбоку, а органы ее от­крываются недостаточно.

Для исследования паховых областей рекомен­дуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пуп­ка и далее вести два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожно-мышечный лоскут нижней части живота отбрасывается книзу (рис. 29).

Рис. 29. Разрез по методу Фишера.

Рве. 30 КомбинированныиГразрез по методу Абрикосова.

84

По методу Абрикосова

Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины, Отсепа-рованный до нижней челюсти треугольный кожный лос­кут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.

Для детального исследования надключичных, подмы­шечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез (рис. 30). При этом разрез пo средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полу­кружный разрез через грудную клетку по методу Лешке.

По методу Медведева

Разрезу проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны до акромиона лопаток по з а д-не-боковым склонам шеи. Затем проводят по-перечини разрез от акромио­на одной лопатки до акроми­она другой, чем он и отлича­ется от разреза по методу Лешке. Далее проводится основной разрез.

Этот метод с успехом может быть применен для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее орга­нам, подмышечным и над­ключичным областям, плече­вым суставам и особенно для детального вскрытия челюстей и лица.

Образовавшийся лоскут
кожи отсепаровывают от
шеи до нижней челюсти или
от лица до Корня носа в за­
висимости от цели и отбра­
сывают кверху.              Рис. 31. Разрезы по методу

Способ этот легко выпол-              Медведева.

85

ним, разрезы по зашивании легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает широкий доступ для исследо­вания всех огранов шеи и лица, не обезображивая труп (рис. 31).

Особенно его можно рекомендовать для вскрытия тру­пов лиц, погибших от ранений сосудов, их аневризм, ра­нений органов шеи, челюстей, лица, глаз и пр.

По методу Винтгольца

Этот метод применяется для широкого открытия груд­ной клетки и сравнения анатомических данных с рентге­нограммами и особенно для выяснения проекции измене­ний в легких.

По этому способу сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому, проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке.

Затем от акромиона правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую ру­ку трупа в сторону, и далее по средней аксиллярной ли­нии до spina anterior superior тазовой кости. В подмы­шечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу.

Далее от spina ilei anterior superior разрез направля­ют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разре­зу кожи.

Далее костными ножницами перекусывают по боково­
му разрезу все ребра, идя по направлению к подмышеч­
ной впадине. Разрезают все мягкие ткани.             

Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край реберно-кожного лоскута, предвари­тельно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе.

Затем отделяют ножом диафрагму от ребер и груди­ны, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудинно-ключичном со­членении, оставляя их в связи с акромионами.

Далее, не повреждая кожи, перекусывают ребра с ле­вой стороны также по аксиллярной линии, но изну­три.

После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохра-

86

нения в легких воздуха следует предва­рительно перевязать трахею, чтобы лег-кие не спались.

Осмотрев полости и закрыв их передней грудной стен­кой, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

ОСМОТР ОРГАНОВ ПОЛОСТИ ЖИВОТА И МАЛОГО ТАЗА

Нужно принять за правило: вскрыв живот,, ничего не трогать, пока не будет осмотрена вся брюшная полость. При несоблюдении этого правила можно нарушить поло­жение органов и упустить что-либо весьма важное. Поэ-, тому сначала внимательно осматривают органы, не при­касаясь к ним, и составляют впечатление об их положе­нии. Здесь также нужна система: лучше начинать осмотр с верхней части живота и идти к нижней, чтобы ничего не пропустить.