Несовместимость лекарственных средств

Содержание 

 

 

1. Введение

 

       За  истекшие 11 лет произошли коренные изменения всей системы лекарственного обеспечения страны, обусловленные многими причинами, в первую очередь — переходом на рыночную экономику и появлением частных промышленных и аптечных предприятий. В связи с этим резко снизилось количество производственных, нерентабельных в новых условиях аптек, при одновременном значительном увеличении разнообразных, преимущественно торговых, аптечных предприятий. Этому в большей мере способствовало и сокращение до минимума производства лекарственных веществ (субстанций) в России и бывших республиках СССР и сокращение или прекращение межпроизводственных связей, а также мощный поток импортных лекарственных средств и БАД, захлестнувший аптеки России. В результате этих изменений аптеки изготавливают сейчас вряд ли более 5—10 % от всех отпускаемых ими лекарственных препаратов.

       Одновременно  с приведенными выше изменениями произошла и соответствующая трансформация всего законодательства в области лекарственных средств, что нашло отражение в Федеральном законе «О лекарственных средствах» и во многих нормативных документах по организационно-управленческим вопросам, связанным с обращением лекарственных средств. Кроме списков А и Б, наркотических и общего списка появились новые списки: ядовитых, сильнодействующих, психотропных и др. Из ассортимента лекарственных средств за эти годы исключен ряд наименований, одновременно введены новые отечественные и импортные лекарственных средств. Весьма возрос безрецептурный отпуск лекарственных средств, особенно — с учетом широко распространенных нарушений правил их отпуска. Значительно изменился порядок назначения лекарственных средств и выписывания на них рецептов, предельно допустимое для выписывания количество лекарственных средств на рецепт, перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях и др.

       В связи с прогрессом фармацевтической науки и технологии возросли требования к условиям производства лекарственных средств на крупных предприятиях, их изготовлению в аптеках, а также обеспечению качества.

       Ясно, что описанные выше изменения  в сфере лекарственного обращения потребовали существенного пересмотра прежнего материала и внесения многих изменений и дополнений.

 

2. Общие вопросы несовместимости ингредиентов лекарств

1. Причины многокомпонентности лекарств 
   

       В настоящее время при лечении  большинства заболеваний в качестве основного лечебного средства используется лекарственная терапия. При этом, как правило, применяются многокомпонентные лекарственные препараты или их сочетания.

       Это обусловлено рядом следующих  объективных причин:

1. При лечении многих заболеваний необходимо использовать лекарственные средства как этиотропного, так и патогенетического действия. Например, при лечении бронхита назначают как антимикробные средства (сульфаниламиды и антибиотики), так и отхаркивающие препараты (натрия бензоат, терпингидрат, пертуссин).
2. Для многих больных, в особенности, пожилого и старческого возраста, характерно наличие одновременно нескольких заболеваний, например, сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта.
3. При лечении некоторых заболеваний врач старается использовать несколько лекарственных средств, имеющих различный механизм действия, отличающихся своей фармакокинетикой или относящихся к различным химическим классам. Этим обусловлено, например, одновременное назначение в одном рецепте двух антибиотиков, сочетание нескольких гипотензивных средств (дибазол, папаверин) и др.
4. Во многих случаях поликомпонентность прописей обусловлена необходимостью использовать взаимодействие лекарственных веществ в организме с целью усиления их эффекта за счет синергизма, уменьшения или блокирования какой-либо стороны фармакологического действия одного лекарственного вещества другим за счет антагонизма.
5. Немаловажную роль играет и стремление уменьшить количество приемов или количество введений лекарственных препаратов, особенно если это связано с болевыми или неприятными ощущениями, а также требует специальных устройств и особых условий, например, при инъекционном, в особенности инфузионном, пути введения. Возможность одновременного введения нескольких лекарственных средств позволяет также экономить труд младше го медицинского персонала.

       6. В любом лекарственном препарате с целью придания ему соответствующей формы, необходимой для применения, хранения и достижения желаемого терапевтического эффекта, обеспечения стабильности, корригирования вкуса и запаха и др. используют разнообразные вспомогательные вещества. Большинство причин, обусловливающих необходимость применения многокомпонентных лекарственных препаратов, были изложены еще в XI веке выдающимся врачом, естествоиспытателем, ученым и философом Али Ибн Синой (Авиценной). 

    

2. Рациональные  прописи лекарств

 

       Таким образом, широкое использование  комбинаций нескольких лекарственных и вспомогательных веществ или нескольких лекарственных препаратов имеет объективные причины и обусловлено стремлением врачей к рациональности и эффективности лекарственной терапии.

       Если  указанные выше цели достигаются, то комбинированное применение лекарственных средств оправдано. В медицине с успехом широко используются множество научно обоснованных и всесторонне проверенных как в экспериментах на животных, так и в клинических условиях, прописей и сочетаний лекарственных препаратов. Большое количество этих препаратов, успешно зарекомендовавших себя в практической терапии, выпускается в промышленном масштаб.

       В качестве примера можно привести препарат «Корвалол», содержащий этиловый эфир a-бромизовалериановой кислоты, натриевую соль фенобарбитала, мятное масло, спирт и воду, и обладающий спазмолитическим, седативным, сосудорасширяющим, а при больших дозах — легким снотворным действием; многочисленные поливитаминные препараты—«Аевит», «Пентавит», «Декамевит» и другие; обладающие комплексным воздействием на организм композиции антибиотиков с гормонами, например, мазь «Гиоксизон», содержащая окситетрациклина гидрохлорид и гидрокортизона ацетат и сочетающая противомикробное действие антибиотика с противовоспалительным эффектом кортикостероида.

       Ингредиенты многих тысяч рациональных сочетаний  лекарственных веществ не реагируют между собой при изготовлении и хранении, а их взаимодействие в организме способствует достижению желаемого терапевтического эффекта. 

    

3. Экстемпоральная рецептура

 

       Однако, наряду с лекарственными препаратами, созданными на строго научной основе и выпускаемыми промышленными предприятиями, значительная часть лекарственных препаратов изготовляется непосредственно в аптеках по рецептам врачей. Это — так называемая экстемпоралъная рецептура, составляющая порой значительную часть всех отпускаемых аптекой лекарств.

       Наличие экстемпоральной рецептуры обусловлено  рядом объективных и субъективных причин: необходимостью индивидуальной и возрастной дозировки лекарственных средств, многообразием сочетаний различных заболеваний и особенностей их протекания, необходимостью использования разнообразных лекарственных форм, появлением новых лекарственных веществ, для которых еще не разработаны некоторые лекарственные формы, отсутствием в аптеке тех или иных готовых лекарственных средств, небольшими сроками хранения отдельных лекарственных препаратов и др.

       Прописывая  новый лекарственный препарат, врач не всегда учитывает возможность взаимодействия ингредиентов составленной им прописи. Это может привести к утрате лекарственным средством ожидаемых свойств, в первую очередь, фармакотерапевтических, а также нанести вред больному. 

    

4. Примеры несовместимых  сочетаний

 

       Рассмотрим несколько примеров таких сочетаний:

       1. Возьми: Глицерина 10,0

       Вазелина 10,0

       Смешай. Дай. Обозначь. Обрабатывать кожу.

       Мазь  расслаивается. Глицерин в указанном  соотношении не смешивается с  вазелином. При добавлении к вазелину 5 % безводного ланолина образуется однородная мазь.

       2. Возьми: Раствора Люголя 20 мл

       Папаверина  гидрохлорида 0,2

       Смешай. Дай. Обозначь. По 5 капель 2 раза в день внутрь. Водный раствор Люголя содержит 1 часть йода, 2 части калия йодида и воды до 20 мл. Поэтому уже при  изготовлении лекарства образуется за счет химического взаимодействия осадок полийодида папаверина, ограниченно растворимого в воде. Лекарство отпускать нельзя, так как образуется новое, не фармакопейное вещество, которое невозможно точно дозировать.

       3. Возьми: Настоя листьев наперстянки 0,5 — 200 мл

       Кислоты хлористоводородной 4 мл

       Смешай. Дай. Обозначь. По 1 столовой ложке 3 раза в день. При изготовлении и хранении этого лекарства не наблюдается  видимых изменений его свойств. Однако фармакологическое исследование биологической активности препарата показывает, что за счет протекающего без видимых проявлений гидролиза сердечных гликозидов наперстянки активность его уже через несколько часов уменьшается вдвое, а через сутки — на 80 %. Лекарство изготовлению не подлежит.

       4. Возьми: Тетрациклина гидрохлорида 50000 ЕД

       Кальция карбоната 0,5

       Смешай, пусть будет сделан порошок.

       Дай таких доз числом 10.

       Обозначь. По 1 порошку 4 раза в день.

       При изготовлении и хранении лекарства  по данной прописи взаимодействия ингредиентов не наблюдается. Однако при его приеме после растворения карбоната кальция в кислой среде желудочного сока образуются ионы кальция, реагирующие с тетрациклином с образованием трудно растворимого комплекса, что приводит к значительному уменьшению всасывания антибиотика. Лекарство по данному рецепту не изготовляется.

       5. Возьми: Стрептоцида 0,3

       Анестезина 0,2

       Смешай. Дай. Обозначь. По 1 порошку 5 раз в  день.

       Прямого физико-химического или химического  взаимодействия ингредиентов этого лекарства как при изготовлении и хранении, так и при приеме внутрь не происходит. Однако за счет конкурентного антагонизма сульфаниламида с производным парааминобензойной кислоты практически не проявляется антибактериальная активность стрептоцида.

       Таким образом, как видно уже из приведенных примеров, в результате прямого химического или физико-химического взаимодействия ингредиентов лекарств или их опосредованного взаимодействия в организме могут происходить значительные изменения тех или иных важных свойств препарата, образование новых соединений, разложение отдельных ингредиентов, изменение внешнего вида лекарства, исчезновение его терапевтической эффективности, потеря возможности точного дозирования и др. 

    

5. Относительный характер несовместимостей.

         Затруднительные и нерациональные прописи 

       Несовместимость ингредиентов лекарств нельзя рассматривать  как абсолютную. Она часто носит относительный характер и зависит от конкретного состава прописи, содержания ингредиентов, соотношения действующих и вспомогательных веществ, растворителей, вида лекарственной формы, предписанной рецептом технологии, условий хранения, применения и т. д. Изменение врачом или провизором одного из этих факторов позволяет часто превратить несовместимое сочетание в совместимое.