Особенности проведения аудиторской проверки страховых организаций

      Проверка  договоров страхования

Для договоров  страхования характерны следующие замечания:

1. наличие  в условиях договора пункта, предусматривающего  приостановление действия договора  в случае просрочки оплаты  страхователем страхового взноса. В период приостановления договора   страховщик не признает произошедшие  события страховыми случаями. После уплаты страхователем очередного страхового взноса, действие договора возобновляется. Подобное условие противоречит действующему законодательству, которое не содержит понятий «приостановление действия договора» и «восстановление действия договора». Поскольку Гражданский кодекс предоставляет сторонам договора свободу в определении условий договора при условии соблюдения императивных норм (ст. 421 ГК⁴⁴), то договором можно предусмотреть, что страховая защита предоставляется только по страховым случаям, произошедшим в определенные периоды в течение действия договора страхования (периоды страхования).

2. некоторые  страховщики также включают в  стандартные условия своих полисов  пункт о том, что договор  считается незаключенным в случае  просрочки уплаты страхового  взноса относительно даты, указанной  в полисе. Также оговаривается,  что в случае оплаты премии  в несколько платежей договор прекращает свое действие с даты просрочки оплаты очередного платежа (или со дня, следующего за днем просрочки). Данное условие является очень жестким, т.к. зачастую премия не оплачивается в оговоренные сроки, и происходит задержка платежа. Очень трудно добиться от страхователей необходимой точности и скрупулезности в расчетах. Однако премия все же в итоге оплачивается, и страховщику не выгодно расторгать договор. Однако формально данный договор уже не является действующим, и все расчеты по нему могут быть признаны проверяющими органами неправомерными. В таком случае может быть рекомендовано сделать условие полиса менее жестким, изложив его, например, в следующей редакции: «в случае неуплаты премии в обусловленные договором сроки договор по желанию страховщика может быть расторгнут (или признан не вступившим в силу)».

3. наличие  договоров страхования и дополнительных  соглашений к ним, не подписанных  страхователем или страховщиком. Статьей 940 ГК РФ⁴⁵ определено, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования. Отсутствие подписей и печатей сторон на договоре страхования и дополнительных соглашениях к нему не позволяет аудитору подтвердить достижение соглашения между сторонами по всем существенным условиям договора страхования, т.е. заключение договора страхования и, как следствие, подтвердить правомерность отражения в учете страховых премий по договору.

4. несвоевременное  начисление премий по договорам страхования и дополнительным соглашениям. Эти ошибки могут быть вызваны различными причинами: ошибками ввода данных в программу, недостатки внутреннего контроля за документооборотом, недостатками программного обеспечения. Например, часто начисление дополнительной премии по дополнительному соглашению, заключенному позже основного договора, показывается датой начисления основной премии.

5. расхождения  между страховой премией, начисленной  в бухгалтерском учете, и премией,  указанной в полисе. Данные неточности также могут иметь под собой различные причины, аналогичные перечисленным выше. К примеру, премия по договору страхования граждан, выезжающих за рубеж, составляет 150 руб., а в бухгалтерском учете премия учитывается как 150 долл. США. Полностью изжить подобные ситуации, разумеется, невозможно, и аудитору остается лишь рекомендовать клиенту совершенствовать систему внутреннего контроля.

6. начисление  премии по комплексным видам  страхования (пример - комплексное  автострахование), включающим несколько видов (например, страхование имущества, от несчастных случаев и гражданской ответственности), по одному субсчету. Законодательно не установлено обязательное разделение премии по таким договорам на виды, однако аудиторы рекомендуют отражать премии раздельно в целях большей прозрачности аналитического учета, также для упрощения ведения счетов расчетов (чтобы на счетах расчетов не оставалась незакрытая задолженность).

      При анализе договоров страхования, заключенных страховщиком в отчетном периоде, значительное количество замечаний, как правило, возникает при проверке добровольного медицинского страхования (ДМС). Часто встречаются следующие ошибки:

1) в  договоре не указан срок оплаты  премии. В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан»⁴⁶ сроки внесения страховых взносов являются существенным условием договора медицинского страхования.

2) непредставление  вместе с договором добровольного  медицинского страхования (аналогичная  ситуация с договорами коллективного  страхования от несчастных случаев) списка застрахованных по договору. Часто от клиента можно услышать, что этот список находится у страхователя, или же уверения в том, что он вовсе не обязателен, т.к. застрахованными являются все сотрудники страхователя. В договоре ДМС может встречаться следующее условие, посредством которого страхователь пытается оправдать отсутствие списка застрахованных по договору лиц: «застрахованными по договору являются лица, являющиеся работниками страхователя согласно штатному расписанию на дату заключения договора».  Тем не менее,  в соответствии со ст.934 ГК РФ п.1 по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица). А, в свою очередь, в соответствии со ст.19 п.1 гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем, включающим фамилию и собственно имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона или национального обычая. Таким образом, в случае отсутствия подробного списка конкретных застрахованных лиц может быть поставлен под сомнение факт выполнения одного из существенных условий для заключения договора личного страхования.

3) численность  застрахованных лиц, указанная  в договоре, не  совпадает с  числом лиц, перечисленных в  списке застрахованных по данному договору. В соответствии со ст. 942 ГК РФ информация о застрахованном лице является существенным условием договора личного страхования, в случае недостижения соглашения по которому, договор может быть признан незаключенным согласно ст. 425 ГК РФ.

4) программа  медицинского обеспечения  по  добровольному медицинскому страхованию  включает выдачу медицинской  документации (справок) на право  ношения оружия и управления  транспортным средством (по производственной  необходимости), на посещение бассейна и т.п.   Согласно статье 9 п. 1 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I «Об организации страхового дела в РФ» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, в противном случае при осуществлении выплаты ее нельзя будет признать страховой.

5) многие  страховщики в своих правилах  добровольного медицинского страхования  устанавливают ограничение на возраст застрахованных лиц в пределах, как правило, 70 лет. Однако при заключении договора страхования, как правило, страхуются сотрудники какой-либо организации, и список сотрудников превращается в список застрахованных лиц. При этом застрахованными, ввиду ошибок внутреннего контроля, оказываются и лица старше 70 лет.

6) для  договоров добровольного медицинского  страхования характерно заключение  большого числа дополнительных  соглашений – это в основном  касается коллективных договоров,  по которым застрахованными  являются сотрудники страхователя. Численность работников меняется с течением времени – увеличивается или уменьшается – и исходя из этого дополнительными соглашениями корректируется премия. В подобной ситуации распространенная ошибка, когда срок действия дополнительных соглашений выходит за рамки действия основного договора. Несмотря на то, что дополнительные соглашения содержат все существенные условия  договора и могут быть квалифицированы как отдельные договоры, аудитор зачастую рекомендует клиенту в данной ситуации заключать дополнительные соглашения, изменяющие срок действия основного договора, при этом, либо изменяя, либо сохраняя ранее подписанный период страхования в отношении объектов страхования (застрахованных лиц) по основному договору. Такой подход к заключению дополнительных  соглашений позволяет избежать ситуации, в которой действие дополнений длится после формального окончания действия основного договора страхования.

Проверка  страховых выплат

При проверке страховых выплат аудитор сталкивается со следующими нарушениями:

1) Оказание  медицинских услуг гражданам  по добровольному медицинскому  страхованию посредством так  называемых «монополисов». В подобных  случаях страховщики заключают  договоры медицинского страхования,  страховая защита по которым в отношении данного риска действует 1 год. При этом дата выдачи данных полисов, оплаты страхового взноса и дата оказания медицинских услуг совпадают. В соответствии со статьей 9 Закона РФ от 27.11.92 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Определение страхового случая и ошибки, возникающие  при оформлении данного рода полисов  добровольного медицинского страхования, также отражены в письме МНС РФ от 15.09.99  № 24-02/11. Согласно указанному письму по добровольному медицинскому страхованию страховым случаем может быть обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования, связанное с внезапным, случайным ухудшением состояния здоровья застрахованного лица в результате заболевания, травмы, отравления или других несчастных случаев, произошедших в течение действия договора страхования. В случае же оказания услуг посредством использования «монополисов» допускается следующее нарушение: событие, в силу наступление которого производится выплата страховщиком лечебному учреждению суммы денег, не является страховым, так как не обладает признаками вероятности и случайности – полис выписывается непосредственно при обращении лица в лечебное учреждение. Указанная деятельность может быть не признана страховой, а полученные и выплаченные по таким договорам денежные суммы соответственно могут быть не признаны страховыми взносами и страховыми выплатами. 

2) В  ряде случаев договоры с лечебными учреждениями, заключенные страховщиками,  предусматривают оплату за годовое обслуживание застрахованных по договорам ДМС, а не за конкретно оказанные медицинские услуги. Отнесение расходов по оплате за обслуживание застрахованных в данных ЛПУ на счет учета страховых выплат производится на основании актов выверки взаиморасчетов и приложений к ним, в которых должна быть информация об оказанных услугах. При отсутствии данной информации, выплаты могут быть признаны проверяющими органами необоснованными.

     3) В ходе одной из проверок  аудиторами было выяснено следующее.  На расходы страховщика была  отнесена сумма счета от лечебно-профилактического  учреждения (ЛПУ) за оплату оказанных  медицинских услуг по договору  ДМС. В расшифровке к данному  счету были указаны различные услуги, в том числе оказанные отолорингологом, офтальмологом, хирургом, урологом. Однако согласно представленной лицензии, данное ЛПУ вправе осуществлять медицинскую деятельность только по специальности «Терапия», и представленный прейскурант к договору с данным ЛПУ содержит перечень только терапевтических услуг.

     По  объяснениям сотрудников, медицинские  услуги по данному счету были оказаны  другими лечебными учреждениями, с которыми данное ЛПУ имеет договорные отношения. Такая возможность предусмотрена договором с данным учреждением: по договору с ЛПУ, исполнитель для обеспечения необходимого объема медицинской помощи застрахованным имеет право заключать от своего имени, но за счет заказчика и по его поручению договоры об оказании медицинских услуг с иными сторонними медицинскими учреждениями, при этом стороны применяют нормы, предусмотренные главой 52 ГК РФ, регулирующие агентские правоотношения.

     В данной ситуации следует обратить внимание на следующее: в соответствии со ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Согласно  ст. 15 данного Закона страховая медицинская организация обязана заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями. Таким образом, страховая медицинская организация или в случае участия посредника - агент от имени страховой организации и за ее счет - обязаны заключить договоры на оказание медицинской помощи со всеми лечебными учреждениями, в которых предоставляются медицинские услуги застрахованным страховой медицинской организации. Поскольку договором с упомянутым ЛПУ предусмотрено, что оно имеет право заключать договоры об оказании медицинских услуг с иными сторонними медицинскими учреждениями от своего имени, вышеуказанное требование Закона не выполняется.