Психологические особенности личностных изменений людей, перенесших психотравмирующий стресс

              Особое место в ряду невротических симптомокомплексов занимают ананкастические (навязчивые) состояния. Они представлены тремя вариантами: обсессиями, компульсиями и фобиями.

              Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного и от которых он не может избавиться волевым усилием. Мысли «приходят в голову», как бы, автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счёт (арифмомания), при котором человек постоянно подсчитывает какие-либо предметы – окна, номера машин, ступеньки.

              Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. Например, тикозные расстройства, навязчивое обкусывание ногтей, выдёргивание волос, сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде постоянного мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивые поступки (псевдосуеверия) – носить сумку только определённым образом, не наступать на трещины в асфальте.

              Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более трёхсот форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, двигательным беспокойством и неусидчивостью.

              1.3. Этапы формирования невротических симптомов

          Немаловажным для понимания механизмов формирования невротических расстройств является динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений и психологических переживаний, появляющихся, как правило, в первые же часы после психотравмирующей ситуации. В.Д. Менделевич выделяет четыре этапа неврозогенеза (см. Приложение 2).

              На первом этапе (когнитивном), возникающем непосредственно за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. Происходит своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т. е. «сориентироваться в настоящем». Ориентация в настоящем является лишь одной из сторон психологической ориентировки, другие – ориентировка в прошлом и будущем – возникают на иных этапах формирования невротических расстройств.

              Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оценочная психическая деятельность, т. е. событие ранжируется по значимости, степени влияния на различные стороны жизни, серьёзности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме того, в фазе оценки происходит поиск причин конфликта, виновников возникшей ситуации. Особо оценивается степень собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем событии, анализ того, что можно было бы изменить, чтобы этого не произошло. В фазе оценки симптоматика не носит строго оформленного характера, является полиморфной, но по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексов, доминирующей оказывается депрессивная симптоматика. Структурирование выраженных аффективных синдромов происходит на втором этапе формирования невротических расстройств.

              Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на первом этапе показывает, что следует говорить, о таких психологических феноменах как разочарование, растерянность (аффект недоумения непсихотического уровня) и обида. Последний феномен оказывается базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов. Анализ эмоциональных переживаний показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на когнитивных. Все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство механизмов антиципации. Как правило, обида возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения.

              Вслед за когнитивным этапом возникает второй – аффективно-мотивационный. Длительность первого колеблется от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигает нескольких месяцев. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондрическим. Поведение больных полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешённого конфликта. Пациенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. На этом этапе больных особенно привлекает своё самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и других. Своеобразное «бегство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой, как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

              Далее наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе антиципационной деятельности формируется альтернатива: либо пациент создаёт когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние.

              В группах больных неврозами в отличие от «неврозоустойчивых личностей» неврозогенез протекает по второму пути. «Всё будет плохо» - таков лейтмотив размышлений большинства пациентов, что отражает так называемый моновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах в сравнении с психически здоровыми людьми.

              Четвёртый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт остаётся неразрешённым, и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничительных формах поведения), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции). В.Д.Менделевич выделяет три типа использования больными неврозами методов психокоррекции: лимитированная, дефицитарная и аттитюдная психокоррекция.

              Клинически лимитированная психокоррекция проявляется в невозможности использовать методы психологической компенсации, при которой отмечается стереотипное поведение в конфликтных ситуациях. Основной её характеристикой является стойкость, неизменность, ригидность поведения при очевидной дезадаптивности. Пациенты, использующие лимитированную психокоррекцию, практически всю свою преморбидную жизнь находились в преневротическом состоянии. Их отличала повышенная сенситивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адаптации к новой обстановке. Их жизнь изобиловала различными запретами, табу, суевериями. Причём суеверия оказывали определяющее влияние на поведение, запрещая и разрешая те или иные действия. Запрет распространяется на мысли о трагическом и нежеланном исходе какого-либо дела до его начала или в процессе деятельности («не думай ни о чём, что может кончиться плохо»), поскольку в противном случае возникает убеждённость в фатальной неизбежности неудачи. Вследствие этого формируется, во-первых, антиципационная несостоятельность с моновариантным типом вероятностного прогнозирования, во-вторых, предписывается ригидный стереотип мышления и деятельности. При использовании лимитированной психокоррекции человек в оценке ситуации руководствуется традиционной схемой, полученной в процессе воспитания и обучения, где каждому событию, высказыванию и действию приписывается неизменная ценность и значимость и регламентируется стиль реагирования. Таким образом, невозможность использовать методы психологической компенсации в период невротического синдромообразования – на четвёртом этапе – формируется на основе лимита психокоррекционных знаний и навыков. Пациент вынужден реагировать невротическим способом и в силу ригидности установок не имеет возможности искать адекватные механизмы психокоррекции.

              Дефицитарная психокоррекция отличается неумением больных использовать методы психологической компенсации (психокоррекции). В клинике дефицитарная психокоррекция отличается от лимитированной, во-первых, степенью осознания дезадаптивности невротического стиля поведения, уклонения от разрешения конфликта, более реальной оценкой ситуации и собственной роли в психотравмирующих обстоятельствах; во-вторых, характером и степенью податливости под влияние психотерапевтических советов врача. Если при лимитированной психокоррекции никакие логические доводы, направленные на оказание психологической помощи, не достигают цели в связи с ригидностью невротической концепции пациента, то при дефицитарной отмечается «психотерапевтический дрейф» в сторону более реалистичной оценки ситуации и способах выхода из неё. В ответ на психотерапевтические советы пациенты высказывают идею о том, что они понимают всю нелепость ситуации и предполагают как надо поступить, чтобы избежать психического расстройства или тягостных психических переживаний, но не могут (не умеют) этого сделать, поскольку не владеют навыками преодоления фрустрирующих ситуаций. Однако, в процессе рациональной психотерапии, пациенты апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль поведения.

              Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефицитарную психокоррекцию, показывает, что среди них на первый план выступают культуральные традиции, в которых не находится места обучению антиципационным механизмам, вероятностному прогнозированию и методам психологической компенсации. В воспитании избегают обсуждения кризисных, трагических ситуаций. На них накладывается табу. Прослеживается воспитание по типу наивного оптимизма.

              На поведенческом этапе формирования невротических расстройств отмечается применение аттитюдной психокоррекции, под которой подразумевается нежелание больными в период неразрешённого конфликта предпринимать каких-либо действий, ведущих к его прояснению или исчезновению симптоматики. Суть аттитюдной психокоррекции заключается в клинически выявляемом уклонении от использования психокоррекционных мероприятий и нормализации собственного психического статуса. Доказательством этого служит, с одной стороны, «парциальность невротических расстройств», с другой, анамнестические сведения об особенностях действия пациентов в кризисных фрустрирующих ситуациях. «Под парциальностью невротических расстройств понимается их нестойкость, повышенная зависимость от изменения оттенков ситуации в сочетании с гротескностью предъявления жалоб» [15, с.333].

              В отличии от лимитированной и дефицитарной, при аттитюдной психокоррекции отмечается резкая смена фаз невротической симптоматики, которые напрямую не зависимы от объективного изменения ситуации. Со стороны родственников пациентов подобное нарочитое поведение оценивается как симуляция психического заболевания с целью извлечения выгоды из сложившегося положения. Окружающие считают, что эти люди относятся к неврозоустойчивым, невозмутимым, легко выходящим из конфликта, как впрочем и продуцирующим конфликты. При этом отмечается, что когда невротическое положение расценивается ими как способное принести выгоду, они не стараются избегать или преодолеть его, что было свойственно им в других случаях. Применение аттитюдной психокоррекции коррелирует с характерологическим преморбидом. Как правило, она формируется на базе акцентуации характера по истерическому типу.

              1.4. Выводы

              Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты.

              Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовые события исключительно выражающего характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека.

              К психическим реакциям на стресс относятся расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативные расстройства.

2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

              2.1. Физиологические механизмы психосоматических заболеваний

          Первой срочной линией обороны при стрессорных реакциях являются эмоции. Любая эмоция рассматривается как целая функциональная система, как замкнутый контур автоматической регуляции, в задачу которого входит получение определённого приспособительного эффекта в интересах целостного организма. В функциональную систему входят как эффекторные, так и аффекторные органы. У человека эмоции служат не только для оценки физиологических и социальных потребностей, но и для степени их удовлетворения. При невозможности удовлетворить ведущие потребности организма формируется постоянное «отрицательное» эмоциональное возбуждение. Внутренняя речь эмоций – это функция внутренних органов. Каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях как в норме, так и в патологии. Страх, например, ассоциируется с крайне тягостным физическим состоянием. Это тяжесть в желудке и тошнота, пылающий лоб в испарине, влажные, дрожащие руки. Сердце издревле рассматривали как специфический орган выражения эмоций. Эффекторным выражением негативных эмоций являются: повышение артериального давления и частоты пульса, учащения дыхания, изменение секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, изменение тонуса мочевого пузыря, напряжение скелетной мускулатуры, повышение свёртываемости крови.