Кризисное вмешательство

Ромек В. Г. Поведенческая психотерапия. М.: Академия, 2002.

Цзен Р. В., Пахомов Ю. В. Психотренинг: Игры и упражнения. М.: ФиС, 1988.

Эллис А., Ландж А. Не давите мне на психику. СПб.: Питер-Пресс, 1997.

Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. СПб.: Питер-Пресс, 1999.

Фёдоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб.: Питер, 2002.

1               Конечно, основы поведенческой психотерапии были заложены еще в начале прошлого века работами И. П. Павлова и Дж. Уотсона. Однако сам термин «поведенческая психотерапия» стали употреблять лишь в 50-е годы ХХ века, когда были созданы институты поведенческой психотерапии и специализированные журналы.

2               Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997.

3               Бек А., Фримен А. (ред.). Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2002; МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. СПб.: Речь, 2001.

4               Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия // Журнал практической психологии и психоанализа. 2000. № 3. URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/journal/numbers/20002/papers/06.htm

5               Kanfer F. H., Saslow G. Behavioural diagnoses // C. M. Franks (Ed.). Behaviour therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 1969; Schulte D. (Hrsg.). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Mьnchen: U&S, 1974.

6               Ромек В. Г. Модели поведенческого анализа // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4. С. 72–87.

7               Lasogga F., Gasch B. Psychische erste Hilfe bei Unfдllen.Wien: Stumpf und Kossendey, 1997.

8               Подробнее о приемах релаксации и ситуативного расслабления можно прочесть в книге: Цзен Р. В., Пахомов Ю. В. Психотренинг: Игры и упражнения. М.: ФиС, 1988.

9               Эллис А., Ландж А. Не давите мне на психику. СПб.: Питер Пресс, 1997; Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. СПб.: Питер Пресс, 1999.

10               Подробнее о тренинге открытого выражения чувств см.: Ромек В. Г. Тренинг уверенности в межличностных отношениях. СПб.: Речь, 2002.

11               Ромек В. Г. Поведенческая психотерапия М.: Академия, 2002. С. 27–31.

12               Фёдоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб.: Питер, 2002.

13               Мы рекомендуем: Перре М., Бауман У. (ред.). Клиническая психология. СПб.: Питер-Пресс, 2002.

Приложение

Практикум по поведенческой
терапии генерализованной тревоги

Симптомы тревоги являются наиболее частыми последствиями осложненных кризисных состояний. Например, «повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы» – симптом, часто встречающийся при посттравматическом стрессовом расстройстве. Исследования психологического состояния людей, перенесших травматическое воздействие, обычно выявляют высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов, сопутствующих ПТСР1. Осложненная реакция горя также сопровождается тревогой, страхом, причем тревожные реакции имеют неспецифический характер, т. е. человек очень часто тревожится и не может идентифицировать стимулы, которые вызывают тревогу. Поэтому методы систематической десенситизации, предполагающие вычленение и иерархизацию различных ситуаций, ассоциирующихся с тревогой или страхом, не всегда подходят для работы с такими неспецифическими тревожными реакциями. Следует также учитывать, что ко многим пациентам, в частности перенесшим травматический стресс, вообще невозможно применить терапевтические методы прямой экспозиции, такие как имплозия и систематическая десенситизация, поскольку из-за очень высокого уровня тревоги и отсутствия преодолевающих навыков у этих пациентов велика вероятность повторной травматизации во время экспозиции.

Тренинг управления тревогой (АМТ). Специально для пациентов, страдающих генерализованным тревожным расстройством или симптомами генерализованной тревоги2, разработаны различные варианты метода Тренинга управления тревогой (Anxiety Management Training)3. Автор данного варианта, Ричард Суинн4 (R. M. Suinn), предложил обучать пациентов с часто возникающей реакцией тревоги (1) идентифицировать внутренние признаки (когнитивные элементы и физические симптомы) активации тревоги и (2) отвечать на эти признаки реакцией, которая их устраняет. Стало быть, сама тревожная реакция может выступать в роли стимула появления новых, устраняющих ее реакций.

АМТ – это процесс поэтапного обучения инициировать реакции расслабления в ответ на появление признаков тревоги. Основной принцип научения, используемый в процедуре АМТ – принцип классического обусловливания.

Краткое описание метода. Итак, процедура АМТ не требует, чтобы пациент обязательно определил причины или стимулы, которые активируют тревожную реакцию. Необходимо только актуализировать воспоминание о реальном случае переживания тревоги среднего уровня интенсивности. Терапевт может спросить пациента, как именно в тот момент переживалась тревога: например, мысленно или появлением физиологических реакций. Однако люди редко замечают подобные детали своего состояния, поэтому ответ будет найден не сразу. В процессе АМТ пациент научится идентифицировать непроизвольно всплывающие мысли или физические симптомы, которые сигнализируют о начальной стадии активации тревоги, а затем использовать релаксацию, чтобы предупреждать дальнейшее усиление тревоги. АМТ, как и многие другие поведенческие методы, предполагает постоянную домашнюю работу пациентов. Домашние задания направлены на несколько целей: (1) развивать навыки релаксации в различных ситуациях, (2) распространять навыки совладения с тревогой за рамки терапевтической сессии и генерализовывать их. Каждое выполненное домашнее задание рассматривается и как очередной шаг к умению предупреждать тревожные реакции.

Итак, в процессе АМТ пациенты обучаются отвечать на признаки (симптомы) тревоги расслаблением, развивать новые паттерны совладевающего поведения, навыки контроля и управления своим эмоциональным состоянием в реальных условиях5.

Методы АМТ. В процессе АМТ используются: управляемое воображение, релаксация, самонаблюдение и дневниковая регистрация.

Управляемое воображение. Используется для представления сцен из реальной жизни, связанных как с расслаблением, так и с тревожными реакциями.

Чтобы усилить расслабление в процессе терапевтической сессии, пациент представляет в деталях какую-либо сцену из своей жизни, ассоциирующуюся с расслаблением, спокойствием, безмятежным, умиротворенным настроением.

Чтобы научить пациента ослаблять тревогу при помощи релаксации в процессе терапевтической сессии, провоцируется активация состояния тревоги. Для этого необходимо представлять сцену из реальной жизни, связанную с тревогой. Метод управляемого воображения позволяет научиться контролировать тревогу в безопасной ситуации терапевтической сессии, благодаря чему пациент постепенно начинает выполнять задания по преодолению тревоги в реальных условиях.

Самонаблюдение и дневниковая регистрация. Эти процедуры сводятся к каждодневным записям результатов домашних тренировок релаксации (фиксируются глубина достигнутой релаксации и степень снижения тревоги посредством релаксации). Позже таким же образом фиксируются результаты применения релаксации для совладения с тревогой. Польза от ведения таких дневников состоит в том, что они позволяют терапевту узнать, практикует ли пациент то, чему его обучают, поддается ли тревога терапии, а также насколько пациент продвинулся в усвоении навыков самоконтроля. Записи пациента (самоотчеты) обычно обсуждаются в начале каждой сессии. Это помогает терапевту определить степень продвижения пациента за прошедшее от предыдущей встречи время и построить план этой сессии. Например, если из записей пациента стало очевидно, что в течение недели, прошедшей после первой сессии, он еще не научился расслабляться, содержание первой сессии следует повторить.

В конце каждой сессии АМТ необходимо оставлять время для подведения итогов. Обсуждаются достижения в усвоении навыков контроля и преодоления тревоги и другие важные темы. К примеру, если во время сессии для усиления расслабления и активации тревоги применялось управляемое воображение, следует обсудить, насколько реалистичным было переживание тревоги при представлении связанной с тревожной реакцией сцены, какая часть описания сцены способствовала более полному и интенсивному переживанию или же, к примеру, какие инструкции терапевта помогли пациенту расслабиться во время тренировки релаксации.

Основная цель АМТ – формирование навыков управления своим эмоциональным состоянием. Одной из важных особенностей АМТ является принцип постепенной передачи пациенту ответственности за обучение и применение навыков преодоления тревоги. Согласно этому принципу, в ходе тренинга активность терапевта постепенно уменьшается, а активность пациента соответственно возрастает, что способствует усилению его самоконтроля. Например, в начале АМТ терапевт постоянно инструктирует пациента, т. е. говорит, что и когда ему делать: визуализировать тревожную сцену, чтобы добиться активации тревоги, закончить визуализацию, начать релаксацию и т. п. На последних сессиях пациент сам активизирует реакцию тревоги и затем инициирует расслабление.

Развитие навыков самоконтроля может приводить к повышению самоэффективности. АМТ структурирован так, что пациент постоянно получает опыт самоконтроля и осознает, что он действительно развивает новые навыки. Поскольку формирующиеся навыки сразу же применяются при выполнении домашних заданий, самоэффективность возрастает.

Программа АМТ состоит из пяти основных сессий. В случае необходимости терапевт может увеличивать количество сессий до 6–8. Все сессии продолжаются около 60 минут, интервал между ними составляет в среднем одну неделю.

Оценка уровня тревоги, тяжести тревожных симптомов – процедура, предваряющая терапевтическую программу АМТ. Обычно для оценки интенсивности и тяжести симптомов тревоги используются различные стандартизированные шкалы и вопросники (например, «Шкала самооценки тревоги» Д. В. Шихана, «Личностная шкала черт и состояний» С. Д. Спилбергера и многие другие). Автор АМТ Р. Суинн предложил оценивать серьезность тревожных симптомов, ориентируясь по частоте их возникновения и по степени интенсивности.

Частота возникновения симптомов. Симптомы оцениваются как более тяжелые, если:

–              частота тревожных реакций в единицу времени ( неделя, сутки, час) увеличивается;

–              симптомы тревоги сохраняются в течение более длительного времени после первоначальной активации (т. е. для возвращения в нормальное состояние пациенту требуется все больше времени);

–              интервалы между тревожными реакциями укорачиваются (т. е. сокращается период времени, свободный от тревоги).

Степень интенсивности тревоги. Интенсивность симптомов оценивается как значительная, если:

–              очень интенсивны симптомы, относящиеся к любой модальности (поведенческие, когнитивные, физиологические);

–              проявляется несколько серьезных симптомов одной модальности или одновременно в нескольких модальностях (сильная диарея, плюс тошнота и возрастающее кровяное давление или истощающие негативные мысли, плюс усталость и головная боль);

–              имеют место симптомы, оказывающие сильное влияние на еже­дневный жизненный уклад (приводят к проблемам в работе, социальной жизни, истощают физически).

Программа АМТ

Практикум предполагает работу в группах из трех человек («терапевт», «пациент», «наблюдатель»). После каждой учебной сессии следует проводить обсуждение и коррекцию действий «терапевта». Функции наблюдателя включают отслеживание хода сессии, аудиозапись или ведение протокола сессии.

Практическое занятие I

АМТ-сессия1. Состоит из пяти последовательных этапов:

1.              информирование пациента – объяснение принципов и целей АМТ,

2.              описание реальной ситуации, ассоциирующейся с расслаблением (далее будет использоваться словосочетание «релаксирующая сцена»),

3.              релаксационный тренинг (релаксация по системе Джекобсона),

4.              обсуждение сессии,

5.              домашнее задание.

Задание

Информирование: В начале сессии опишите АМТ как метод, следуя которому пациент обучается: (а) определять самые первые признаки появления тревоги и (б) использовать релаксацию, чтобы устранить тревогу. Информируйте пациента о том, что на следующих сессиях необходимо будет активировать тревогу и для этого в воображении представлять сцены из реальной жизни, ассоциирующиеся с тревогой, после чего тревога будет устраняться при помощи релаксации.

Вводная инструкция к методу АМТ

«Часто, когда вы чувствуете тревогу, кажется, что она внезапна, непредсказуема и беспричинна. Например, сердцебиение иногда так быстро учащается, что вы воспринимаете это как сердечный приступ и не связываете свое состояние с какими-либо внешними событиями или обстоятельствами. АМТ поможет вам научиться уменьшать тревогу и устранять ее последствия. Для этого в процессе тренинга будет необходимо пройти несколько последовательных шагов. Вначале вы научитесь расслабляться. Это можно сделать, выполняя специальный комплекс упражнений. Затем вы научитесь применять расслабление для уменьшения тревоги. Во время занятий мы будем использовать воображение, чтобы вы могли, вспомнив реальную тревожную для вас ситуацию, воспроизвести переживание тревоги. Вслед за этим вы расслабитесь и таким способом ослабите тревогу.

Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полностью не освоите этот метод контроля тревоги. Мы начнем обучение с контроля над средним уровнем тревоги и будем работать, пока вам не станет лучше и вы избавитесь от тревоги. Для того чтобы научиться управлять своим эмоциональным состоянием и контролировать тревогу, где и когда бы она ни появилась, вы будете получать домашние задания на тренировку навыков управления тревогой в реальной жизни.

Есть ли у вас вопросы после ознакомления с общей идеей тренинга?»6

Релаксирующая сцена. Необходимо помочь пациенту описать релаксирующую сцену. Вначале попросите его вспомнить и описать реальную ситуацию, которая ассоциируется с чувствами расслабления и спокойствия. Следует рассмотреть конкретные детали сцены, в частности сенсорные аспекты, относящиеся к различным модальностям: визуальные образы, звуки, температуру, тактильные ощущения, эмоции и т. п. Для усиления реалистичности релаксирующей сцены необходимо включить в описание точные дату и часы события, название места, в котором оно происходило, действия пациента и другие детали (например, название книги, которую пациент в это время читал, или мелодии, которую он слушал).