Кризисное вмешательство

Пациент упоминает о том, что друзья волнуются за него: они и способствовали его появлению в кабинете терапевта (см. пункты 4, 58, 68). С другом он обсуждал свои суицидальные намерения (п. 24). Таким образом, мы можем быть уверены хотя бы в том, что он не находится в социальной изоляции. Однако мы не знаем, как обстоят дела с работой, и также не имеем точной информации по индикаторам 1, 6 и 8.

Таблица 5

Оценка поведенческих индикаторов суицидального риска

Судя по пунктам 4, 24 58, 68, можем уверенно заключить, что нет полной самоизоляции от других людей, также пациент не проявляет активного интереса к теме суицидального поведения. Он не следует и ритуалу «приведения дел в порядок», поскольку его суицидальный план в значительной степени зависит от случая, это похоже на игру в «русскую рулетку»: может быть, плохое состояние не продлится десять дней подряд, но не исключен и противоположный вариант развития событий. Следует учитывать, что подобный план ни в коей мере не снижает суицидальный риск. По остальным индикаторам у нас нет информации.

Таблица 6

Оценка когнитивных индикаторов суицидального риска

Оценивая когнитивные индикаторы, находим информацию, свидетельствующую о высоком риске суицидального поведения. Пациент выражает негативное отношение к себе (см. п. 34), пессимистичен по отношению к будущему (см. п. 10), не видит каких-либо способов решения проблемы, кроме самоубийства (см. п. 20), имеет конкретный суицидальный план и средства самоубийства (пусть даже и не эффективные). Неэффективность предполагаемого средства самоубийства не снижает риск суицидального поведения. Оценивая летальность планируемого способа суицида, следует исходить не из фактической летальности способа, а из представлений собеседника.

При чтении интервью может возникнуть вопрос: правильно ли поступает терапевт, сообщая пациенту о неэффективности предполагаемого средства (50 таблеток аспирина)? На этот вопрос просто ответить, если мы придерживаемся этических принципов психотерапевтической и консультационной практики, поскольку одним из главных принципов является честность консультанта (терапевта). Нужно ли быть честным, если на карту поставлена жизнь человека? Попробуем представить себе, что терапевт из лучших побуждений (например, предполагая, что если пациент все же совершит суицидальную попытку, то останется жив) ввел пациента в заблуждение, сказав ему, что 50 таблеток аспирина – смертельная доза. Пациент не погиб, но утратил доверие не только к этому терапевту, но и к другим представителям профессии. Он больше ни к кому не обращался за помощью, нашел более надежный способ суицида и совершил повторную попытку, которая оказалась «удачной». Из данного примера, однако, не следует делать вывод, что задачей консультанта является информирование кризисных пациентов или телефонных собеседников о действенности тех или иных препаратов. Например, не стоит убеждать подростка, который сообщает, что проглотил ртуть из термометра или сделал себе инъекцию бензина и ожидает скорой смерти, в том, что его жизнь вне опасности. Однако на такие прямые вопросы, как «смертельна ли такая доза лекарства?», консультант обязан либо предоставить конкретную информацию, в которой он уверен, либо сразу отказаться отвечать.

Таблица 7

Оценка эмоциональных индикаторов суицидального риска

Выявлено еще два индикатора риска суицидального поведения (см. пункты 6, 10, 14, 30, 68 интервью).

Предварительный вывод о хорошем интеллектуальном потенциале пациента мы можем сделать, полагаясь на впечатление о стиле его речи и словарном запасе. Желание жить определенно выражается в посещении терапевта. Наличие друзей может свидетельствовать о коммуникативном потенциале. Отсутствие опыта значимых близких отношений с девушкой и неразрешенность этой проблемы указывают нам на возможный ключ кризисной помощи. По поводу внешних ресурсов следует получить дополнительную информацию.

Таблица 8

Ресурсы пациента

Основной вывод из анализа интервью: высокая степень риска суицидального поведения. Несмотря на то что терапевт сообщил пациенту о неэффективности его предполагаемого средства самоубийства, вероятность суицидальных действий остается высокой, поскольку, не разбираясь в лекарствах, люди в кризисном состоянии иногда просто принимают все лекарства, имеющиеся в домашней аптечке.

Сделанный вывод можно проверить, воспользовавшись Шкалой оценки угрозы суицида, разработанной Американской ассоциацией превенции суицидов. Шкала предназначена для экспресс-диагностики, поэтому лучше вначале учиться определять степень суицидального риска, используя детальный анализ состояния пациента, факторов и индикаторов суицидального риска.

Итак, по суммарной оценке суицидальность пациента соответствует третьему уровню, т. е. высокой степени суицидального риска.

Необходима суицидальная интервенция: установление контакта с близкими, друзьями пациента, попытки найти альтернативный выход из сложившейся ситуации. Поиски альтернатив должны проводиться совместно с пациентом. Задачей номер один является выработка конкретного плана действий. Особенно важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время.

Психотерапевт должен быть доступен для пациента с высоким риском суицидального поведения в любое время. Если этот человек обратился в службу телефонной экстренной психологической помощи, ему предлагается звонить любому дежурному консультанту, так как все сотрудники должны быть проинформированы о сложившейся ситуации. Частнопрактикующий консультант или психотерапевт обязан сообщить такому пациенту номер телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться.

Шкала оценки угрозы суицида