Кризисное вмешательство

Импульсивность как характерологическая черта играет важную роль в суицидальном поведении, особенно у подростков.

Импульсивный человек может в течение нескольких минут перейти от мысли о самоубийстве к суицидальным действиям. Поэтому, когда мы имеем дело с подростком, важно помнить, что отсутствие суицидального плана в настоящее время ничего не говорит о степени суицидального риска. Подросток с любыми признаками суицидальной активности должен находиться под постоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблюдение должно быть неназойливым и тактичным. Другими словами, его нельзя предоставлять самому себе.

Существенное значение имеет доступность средств суицида (фармакологические препараты всегда под рукой или их еще нужно приобрести и т. п.). Степень летальности средств суицида не имеет определяющего значения в оценке степени риска суицидального поведения. Если суицидент воспользовался неэффективными средствами, попытка все же совершена, при этом вероятность суицидального поведения в будущем возрастает.

Подростки в отличие от здоровых взрослых чаще используют жестокие средства суицида, такие, как прыжки с высоты, в данном случае нет необходимости специально готовиться к суицидальному акту.

Эмоциональные индикаторы суицидального риска:

1.              амбивалентность по отношению к жизни;

2.              депрессивное настроение: безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;

3.              переживание горя.

Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время? Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чувство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнадежности)? Когда он в последний раз чувствовал сильную подавленность? Сколько времени это продолжалось?

Ресурсы (средства решения проблем)

Это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность преодолеть кризис с позитивным балансом.

Внутренние ресурсы:

Инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, позитивный опыт решения проблем.

Внешние ресурсы:

Поддержка семьи и друзей, стабильная работа, приверженность религии, устойчивое материальное положение, медицинская помощь, индивидуальная психотерапевтическая программа.

Определение степени суицидального риска

Оценивая степень суицидального риска в настоящий момент и в перспективе, необходимо анализировать информацию о человеке с учетом перечисленных выше факторов и индикаторов.

Пример: Н. – мужчина 57 лет, вдовец, работает, образование среднее специальное, социальный статус – рабочий, живет один, алкоголем не злоупотребляет, болен диабетом, суицидальных попыток в прошлом ни у него, ни у значимых для него лиц не было.

У пациента восемь месяцев назад умерла жена от онкологического заболевания. Дети (два сына) живут со своими семьями в других городах, на большом расстоянии от Н. (обратим внимание на то, что в нашей культуре гораздо чаще забирают пожилых родителей к себе дочери, чем сыновья), у него есть друзья, с которыми он изредка ходит на рыбалку. Он по-прежнему работает, придерживается определенной диеты, принимает инсулин. Оценивает будущее как бесперспективное, боится ухудшения физического состояния, потери работы, не видит в дальнейшей жизни смысла, высказывает суицидальные мысли («порой хочется руки на себя наложить»), однако осуждает самоубийц («их за кладбищем раньше хоронили»). Предполагает, что его состояние могло бы улучшиться, если бы он жил рядом с детьми, которые сейчас не проявляют к нему интереса («после похорон раза три, может, звонил старший...»), мог бы общаться с внуками. Считает себя никому не нужным из-за болезни (диабет), небольших заработков. Преобладает подавленное настроение, долго не может заснуть, просыпается рано утром. Часто вспоминает умершую жену, видит ее в сновидениях, она «зовет» его, машет ему рукой.

I. Cоциально-демографические,
медицинские и биографические факторы:

Возраст (57лет), семейное положение (вдовец), проживание в одиночестве, тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание (диабет).

II. Ситуационные, поведенческие,
когнитивные и эмоциональные индикаторы суицидального риска:

1. Индикаторы, усиливающие риск суицидального поведения: недавняя смерть супруги, изоляция от родных, узкий круг общения, мысли о собственной малоценности, бесперспективности жизни, мысли о желании умереть, подавленное настроение, переживание горя.

2. Индикаторы, ослабляющие риск суицидального поведения: сохранение в общем прежнего образа жизни и привычек, нестойкая запретительная установка на суицид, связанная с христианскими традициями, отсутствие намерений и конкретных суицидальных планов.

III. Ресурсы пациента:

Внутренние: он придерживается диеты и выполняет врачебные рекомендации, стремится сохранить работу. Узкий круг интересов и небольшой коммуникативный потенциал (всегда вел замкнутый образ жизни, каких-либо увлечений, кроме рыбалки, не было). Брак продолжался 34 года, таким образом, одиночество является для Н. новым опытом, отсутствует модель совладевающего поведения.

Внешние: семья, как мы знаем, не поддерживает его, друзья иногда приглашают на рыбалку. Н. боится потерять работу, так как по болезни он не должен работать: работа для него не только источник небольшого заработка, но и место общения. Кроме зарплаты, у него есть пенсия по II группе инвалидности. Он получает медицинскую помощь как диспансерный больной диабетом (и другими сопутствующими заболеваниями). Благодаря этому он и попал на консультацию к психотерапевту.

Следует сделать вывод, что ресурсы пациента весьма слабые: отсутствие опыта совладевающего поведения, поддержки родных, собственных интересов и долговременных целей, нестабильная ситуация на работе. Однако он получает медицинскую помощь. Ресурсы могут быть усилены благодаря индивидуальной психотерапевтической программе.

Обобщив результаты анализа факторов и индикаторов суицидального риска, а также ресурсов пациента, приходим к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характерные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить, нет ли симптомов патологизации горя), испытывает существенные трудности в приспособлении к одинокой жизни. Однако в настоящее время риск суицидального поведения не является высоким4, на что указывает, прежде всего, отсутствие суицидальных намерений, негативное отношение к суициду, неизменность прежнего образа жизни.

В то же время такие признаки, как возраст пациента, его физическое состояние, такой важный ситуационный фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие суицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», подавленное настроение, переживание горя, относительная слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать вывод, что вероятность повышения суицидальной активности значительна. Например, пациент может потерять работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшением здоровья. В таком случае он окажется в еще большей социальной изоляции, его экономическое положение также ухудшится. Суицидальные мысли же, как известно, постепенно оформляются в намерения. Следовательно, пациент нуждается в профилактических мероприятиях: психологической помощи и социальной поддержке.

***

Анализ следующего отрывка из терапевтического интервью позволит начать с обобщения полученной от пациента информации и постепенно перейти к анализу факторов и индикаторов суицидального риска. Обратим внимание на то, что, проводя интервью, терапевт преследует несколько целей:

1.              установить эмпатический контакт с пациентом;

2.              вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции;

3.              получить от него такую информацию, которая позволила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем.

Эмпатический контакт предполагает в первую очередь безоценочное слушание, поддержку пациента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэтому терапевт не форсировал события и задал далеко не все необходимые вопросы, т. е. полученная от пациента информация является весьма неполной. Попытаемся сделать предварительные выводы из имеющегося материала, к тому же именно так обычно происходит в повседневной психологической и психотерапевтической практике.

Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)

1.              Терапевт (Т.): Чем я могу вам помочь?

2.              Пациент (П.): Не знаю.

3.              Т.: Ну, что-то же заставило вас прийти сюда?

4.              П.: Мои друзья посоветовали: они волнуются о моем состоянии.

5.              Т.: Что же их волнует?

6.              П.: Они заметили, что последние месяцы у меня очень плохое настроение... что я не живу, я дышу, хожу, но это не жизнь.

7.              Т.: Вы не радуетесь жизни?

8.              П.: Так и есть.

9.              Т.: Может быть, вы подробнее расскажете о своем состоянии?

10.              П.: Когда я представляю, что могу прожить еще лет пятьдесят, то думаю, что такая жизнь мне не нужна.

11.              Т.: Вы не хотите жить?

12.              П.: Да. Пожалуй, так.

13.              Т.: Что-то можно предпринять, чтобы вы почувствовали себя лучше?

14.              П.: Не знаю, может, само собой что-то изменится, хотя вряд ли.

15.              Т.: Т. е. вы не надеетесь на изменения к лучшему?

16.              П.: Да, мне ведь уже скоро 25. В таком возрасте у всех есть кто-то, какие-то отношения. ...Но у меня никогда... и я думаю: «Для чего мне жить?»

17.              Т.: Вы не женаты и ни с кем не встречаетесь?

18.              П.: Да, можно еще сказать: «никогда». Я и в работе уже не вижу смысла... Если так будет дальше, мне ничего не интересно.

19.              Т.: Неинтересно жить?

20.              П.: Это слово не передает мои ощущения. Возможно, неинтересно. Но лучше сказать: отвратительно. Если бы я вдруг попал под машину, это было бы лучше всего. Уже два года я в таком состоянии, и ничего не меняется.

21.              Т.: Хорошо, что вы все же пришли. Если мы как следует разберемся, то сможем найти способ выйти из этого состояния.

22.              П.: Не знаю.

23.              Т.: Давайте все же попробуем? Что вы думаете о самоубийстве?

24.              П.: На самом деле мне неприятно об этом говорить, я не считаю, что это так уж хорошо. Многие думают, что самоубийцы сумасшедшие. А я теперь понимаю, что человек может просто оказаться загнанным в угол. А может, я сам сошел с ума. Вам лучше знать. Но я предпочитаю своими мыслями ни с кем не делиться. Я только с одним другом говорил, просто, чтобы выговориться.

25.              Т.: Значит, я второй человек, я хочу сказать, что могу им быть... Вы давно думаете о самоубийстве?

26.              П.: Мне пришло это в голову года два назад, а последние три месяца очень часто...

27.              Т.: Как часто, каждую неделю или каждый день?

28.              П.: Эти мысли у меня в голове почти все время.

29.              Т.: Вы думаете только об этом?

30.              П.: Иногда я понимаю, как хорошо я мог бы жить, но потом – как все на самом деле... и мне хочется побыстрее с этим покончить. Если бы я мог заболеть какой-нибудь опасной болезнью! Но в последнее время я даже не простуживаюсь.

31.              Т.: А еще раньше, до этих двух лет, у вас возникали мысли о самоубийстве?

32.              П.: В первый раз лет в пятнадцать, потом иногда они приходили, но в последние годы чаще.

33.              Т.: Это связано только с тем, что у вас нет девушки, или с другими проблемами тоже?

34.              П.: Да, девушки нет, но я понял, что я вообще людям противен, да и себе тоже.

35.              Т.: Вы имеете в виду, что если вы никому не нравитесь, тогда зачем жить?

36.              П.: Да, это так.

37.              Т.: А что-нибудь определенное вы думаете о том, как покончить с жизнью?

38.              П.: Это необходимо сказать?

39.              Т.: Конечно, вы можете не говорить, но если скажете, это поможет нам разобраться, что же с вами происходит.

40.              П.: Да, я думал о разных возможностях...

41.              Т.: Можете ли сказать, о каких?

42.              П.: Выпрыгну из окна или брошусь под поезд... но у меня не хватит смелости, потому что я трус.

43.              Т.: Эти мысли слишком страшные?

44.              П.: Да, так что теперь я думаю о более легких способах.

45.              Т.: Например?

46.              П.: Таблетки. У меня есть 50 таблеток аспирина, мне сказали, что этого хватит. Хотя я не уверен. Может быть, лучше выпрыгнуть из окна?

47.              Т.: Вы хотите узнать у меня?

48.              П.: Что ж, это было бы большой помощью с вашей стороны.

49.              Т.: Ну, могу сказать, что вы не умрете от 50 таблеток аспирина. Хотя помочь вам я могу в другом: изменить настроение и мысли.

50.              П.: Вы уверены, что это возможно? Просто взять и изменить?

51.              Т.: Да, у меня есть опыт, а вообще люди давно уже серьезно занимаются такими проблемами. Есть масса книг, очень много знаний накоплено, и мы действительно помогаем людям с похожими состояниями. Давайте выясним еще кое-что. Вы предполагали или, может быть, уже решили, когда покончить с жизнью?