Кризисное вмешательство

2. Помощь при потенциальном суициде

Распознавание суицидальной опасности, разговор с суицидентом о его намерениях – это первая помощь. Одним из важных отличий суицидоопасного состояния является ощущение себя «вне» общества, поскольку тема самоубийства табуирована. Поэтому важнейшим принципом первой помощи при суицидальной опасности является требование к консультанту – добровольцу или профессионалу – задавать вопросы о самоубийстве, не избегать этой темы. Это действительно важно: проявлять интерес, но не оценивать, не осуждать и не пытаться переубедить собеседника.

Далее приводится обобщенный перечень необходимых интервенций7:

1.              Установление эмпатического контакта, отношений доверия.

2.              Определение степени риска суицидального поведения и вероятности смертельного исхода. Большое значение имеет прошлый опыт суицидального поведения и выяснение, что тогда удержало от суицида. Возможно, это поможет и сейчас. Следует помнить о такой важной особенности человека, склонного к самоубийству, как амбивалентное отношение к жизни: поиск пути к смерти и желание жить. Часто такой человек ищет помощи, говоря о том, что хочет умереть.

3.              Выработка совместного решения о дальнейших действиях.

В процессе оценки суицидального риска или после консультант должен постараться узнать, в чем состоит смысл самоубийства для пациента. От какой проблемы или целого клубка проблем он хочет сбежать в небытие? Этот вопрос помогает определить тактику дальнейшей интервенции. Узнав смысл суицидального поведения, можно вместе с пациентом пытаться искать альтернативные варианты решения проблемы. Одним из проявлений кризисного состояния является когнитивный хаос. Консультант должен помочь организовать лавину обрушившихся проблем в обозримые проблемные блоки, установить их приоритеты. Его задачей является быть очень убедительным в вы­страивании перспектив выхода из тупика. Может быть, если не сам пациент, то кто-то из его близких поможет в решении или хотя бы приближении к решению проблемы? Главное – побудить пациента к тому, чтобы он, пусть временно, но отложил суицид и сделал хоть один шаг к улучшению своей ситуации. Таким образом, позиция консультанта или психотерапевта должна быть активной и довольно директивной. Однако следует обратить внимание на то, что убеждать человека в необходимости работать с проблемой, попытаться разрешить ее вовсе не значит уговаривать отказаться от суицида, или, еще хуже, спорить о смысле жизни. Подобные интервенции только разрушают и так довольно хрупкую основу – контакт с пациентом, благодаря которому вы сможете помочь. Консультант только может сказать, что он лично не хочет, чтобы люди уходили из жизни, чтобы уходил его собеседник, что он будет стараться делать все, что от него зависит, чтобы этого не произошло. Фактически договор о том, что стоит вместо самоубийства попытаться предпринять какие-либо конструктивные действия, «план спасения» – это и есть антисуицидальный контракт. Такой договор подразумевает и эмоциональный аспект – смену баланса настроения пациента: от желания умереть до желания жить.

Далее следует наметить конкретные шаги, тщательно обсудив их альтернативы и возможные последствия. Таким образом, терапевтический процесс только начинается. Терапевтические методы подбираются индивидуально, но не следует упускать и фактор эффективности того или иного метода в работе с определенными состояниями. Например, эффективность когнитивной терапии в работе с непсихотическими депрессивными расстройствами подтверждена многочисленными исследованиями.

Терапевтические мишени в работе с суицидальным пациентом:

–              Проблемная ситуация.

–              Негативный когнитивный стиль (выученная беспомощность, негативная триада).

–              Установки, разрешающие суицидальные попытки.

–              Саморазрушающее поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность).

Рекомендации по ведению беседы с потенциальным суицидентом8:

1.              Выразите свою заинтересованность личностью и судьбой собеседника, симпатию к нему.

2.              Задавайте вопросы прямо, в искренней и спокойной манере; используйте технику активного слушания.

3.              Выясните, насколько ясный образ будущего суицидального действия сформирован у собеседника:

  суицидальный план;

  время и место исполнения;

  суицидальные мысли и попытки в прошлом;

  как он сам оценивает вероятность своего суицида?

4.               Попытайтесь выяснить причины и условия формирования суицидальных намерений, но не настаивайте на их обсуждении, если для собеседника это слишком тяжело.

5.               Побудите его высказать свои чувства, связанные с проблемной областью.

6.               Спросите: приходилось ли ему ранее рассказывать кому-либо о том, что он говорит сейчас. Этот вопрос поможет подтолкнуть собеседника к мысли, что, возможно, главная его проблема в социальной (само)изоляции.

7.               Будьте готовы к психотерапевтической работе (возможно, на длительное время) с вашим собеседником.

3. Практические задания

Задание 1. Составьте список дополнительных вопросов, которые, на ваш взгляд, необходимо выяснить, чтобы построить стратегию кризисной помощи, и проведите ролевую игру. Включите вопросы о степени выраженности депрессивного состояния. Ориентируйтесь на следующие признаки депрессии9:

1.              Пониженное настроение, глубокая печаль (или раздражительность у детей и подростков).

2.              Выраженное снижение интереса или удовольствия ко всему или почти ко всему, что бы ни происходило на протяжении большей части дня.

3.              Значительная потеря массы тела либо потеря аппетита или переедание.

4.              Изменения в режиме сна: бессонница или повышенная сонливость.

5.              Снижение энергетического тонуса организма: хроническая усталость, жалобы на разнообразные физические недомогания.

6.              Существенное снижение работоспособности (учеба, профессиональная деятельность), ухудшение памяти и внимания, отвлекаемость. Снижение способности принимать решения.

7.              Чувство собственной неполноценности, потерянности, чрезмерной или неуместной вины, стыда.

8.              Периодически возникающие мысли о смерти, суицидальный план, суицидальные попытки.

Задание 2. Проведите несколько вариантов ролевой игры («завершение интервью 1»). Попытайтесь прийти к совместному договору о кризисной помощи, назначьте пациенту следующую встречу.

Задание 3. Проведите письменный анализ приведенного ниже отрывка из телефонной беседы с целью определения степени суицидального риска. Проведите экспресс-оценку по «Шкале угрозы суицида». Сравните полученные результаты. Свои выводы обсудите в группе.

Телефонная беседа

К. (консультант): Слушаю вас! Чем могу помочь?

С. (собеседница): Я... не знаю. Не знаю, что говорить... (плачет).

К.: Вы очень расстроены.

С.: Со мной произошла ужасная вещь. Не знаю, с чего начать.

К.: Можете называть меня... А как к вам обращаться?

С.: ...

К.: Хорошо, что вы позвонили.

С.: Может... пусть... это у вас работа... А я уже дошла до... Понимаете, я встретила одного человека. Все было просто здорово, а сегодня все кончилось... не знаю, что это... Я никому не могу рассказать...

К.: Мне можете.

С.: Я вела себя глупо... глупо... Мне так стыдно. Я себя ненавижу. Все было неправдой. Не прошло двух недель, как все кончилось (плачет).

К.: Что же случилось?

С.: Самое ужасное, что я не знаю! (плачет). Мы должны были встретиться на дискотеке. Он с друзьями был. Я никого из них не знаю. Сначала я думала, он меня не заметил в толпе, подошла... А он так на меня посмотрел, как будто: «Ну, что там еще?» Я даже не сообразила, что сказать. И потом... он был с девушкой, понимаете?... И делал вид, что меня не знает! (плачет).

К.: Хм. Да уж.

С.: Я не могу понять, как это может быть. У меня такое чувство, что это сон какой-то! Я не могу поверить... я не знаю, ничего ведь не было плохого!

К.: Давайте разберемся. Когда была эта дискотека?

С.: Сегодня вечером. Не знаю, сколько прошло времени. Мне хотелось растерзать их в клочья. Потом мне стало плохо, натурально тошнило, все внутри перевернулось, как будто бы я отравилась, я еле ушла. Не могла я там одна торчать! А теперь домой идти, а я не могу (пауза). Вы не знаете, который час?

К.: Уже половина первого. А сейчас? Как сейчас вы себя чувствуете?

С.: Я чувствую себя обманутой дурой!

К.: Вы накануне не ссорились с вашим другом?

С.: Нет, просто мы не виделись несколько дней, он говорил, что у него дела, проблемы всякие. Я во всем виновата! (плачет).

К.: В чем вы виноваты?

С.: В том, что доверяла, верила всему, дурочка, наивная идиотка. Меня так воспитали, да! что я не знаю, кому верить! То я сидела все дома, потому что «до девяти – не позже»! И теперь такое... (пауза).

К.: Родители старались удержать вас дома?

С.: Да, они вообще ничему меня не научили, только всего бояться. А теперь скажут: «Вот! Мы были правы». Я не могу жить!

К.: Вам сейчас так плохо, что вы не хотите жить?

С.: Да! Я хочу, чтобы все кончилось! Всем было бы лучше, и родителям спокойнее.

К.: И?

С.: Еще на дискотеке я подумала, что сейчас пойду на крышу и спрыгну. Я была в одном подъезде. Там выход на крышу закрыт... Потом... хотела... сначала пойти к подруге. Но ее не было дома.

К.: Слава Богу, что чердаки хоть у нас закрывают. Это в первый раз у вас такое?

С.: Да нет. Я уже туда ходила... давно, два года назад, там открыто было, но тогда из-за школы, дурочка. Маленькая еще была, в восьмом классе.

К.: И в тот раз кто-то вам помешал?

С.: Да никто, я с собакой ходила, щенок у меня был. Его жалко стало, не бросать же на крыше. Он-то ни в чем не виноват.

К.: А где он сейчас?

С.: А в деревню отдали. А мне, как обычно, ничего не сказали. Прихожу домой, а его нет (пауза). Я не знаю, как мне домой идти. Начнутся расспросы: «Где, что?» Они всегда пристают. Я не выдержу. Они сейчас, наверное, в милицию звонят... или в морг. Это у моей мамы привычка такая: чуть что – в морг звонить.

К.: Вы не хотите сейчас видеть родителей?

С.: А если уже ищут, отец начнет драться.

К.: Такое было?

С.: Он вообще любит руки прикладывать.

К.: Вы боитесь его?

С.: Вообще-то, нет, просто надоело, они мне надоели, понимаете, из-за них все еще хуже...

К.: Но одной среди ночи... Знаете, когда случается что-то плохое, лучше побыстрее оказаться в спокойном месте, и тогда обо всем подумать. Где вы сейчас?

С.: Да ничего со мной не случиться: закон подлости. Я звоню с улицы, и дом мой на другой стороне. Даже окна наши вижу. Свет не горит (пауза). Если сегодня отстанут, все равно я жить не смогу. Я не смогу забыть, я буду всегда помнить, лучше умереть, чем думать про это. Я уверена, что он надо мной издевался с самого начала. А я ничего не понимала. Я думала, все по-настоящему. И что теперь все будет по-другому. Это так противно, вы не можете понять, как мне сейчас гадко. Мне хочется себя избить, уничтожить за глупость! Ведь все смеялись – я уверена. Это же так потешно: девочку обманули и бросили! Я бы и сама посмеялась (пауза). А они день и ночь будут меня пилить.

К.: «Они» – это родители? За что?

С.: Что ходила гулять, что с парнем была. Нужно было сидеть дома, никуда не ходить, слушать их.

К.: Ну, это невозможно: никуда не ходить, ни с кем не встречаться.

С.: Моя мама бы вам рассказала, что возможно, а что нет. Родителям я... смешно... говорила, что иду к подруге (пауза). Хуже всего чувствовать себя дурой, которую так просто бросили. Как они каркали, так и вышло!

К.: Это очень обидно. Но если они старались предостеречь, то, скорее всего, не обрадуются. Я бы расстроилась, если бы узнала, что у моей дочери неприятности. Но как бы я узнала? Только если бы она захотела мне рассказать. А вы своим расскажете?

С.: Может так получиться, что не будет другого выхода. Я могла забеременеть.

К.: Может быть или вы точно знаете?

С.: А у меня всегда все по полной программе. А что? Рожу ребенка. Пусть все радуются.

К.: Сейчас у вас есть какие-нибудь признаки беременности?

С.: А какие они должны быть?

Задание 4: Проведите несколько вариантов ролевой игры «Продолжение и завершение беседы». Договоритесь с собеседницей о поддержании контакта. При последующем обсуждении ролевой игры выявите главные темы беседы, ключевые вопросы или высказывания, подведите итог.

Рекомендуемая литература

Bradley B. P. Depression: Treatment // S. J. E. Lindsay and G. E. Powell (eds.). The Handbook of Clinical Adult Psychology. London: Routledge, Second Edition, 1995. P. 110–143 (P. 137 – Assessment of suicidal behavior).

Shneidman E. S. The Suicidal Mind. New York: Oxford University Press, 1996. (Русские переводы первой части и первой главы четвертой части книги опубликованы в хрестоматии «Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах» (см. ниже в списке литературы).)

Гроллман Э. Суицид: первенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 270–352.

Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. Т. 1. Гл. 10. Расстройства настроения. М.: Медицина, 1994. С. 323–324.

Леенарс А. А., Лестер Д., Лопатин А. А., Шустов Д. И., Венкштерн С. Анализ предсмертных записок из России и Соединенных Штатов // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 22–28.

Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл, 2001. Глава 21: Суицидальное поведение. С. 288–378.

Хензелер Х. Суициды: случаи и тенденции // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 441–452.