Кризисное вмешательство

При работе в чрезвычайных ситуациях часто используются экспрессные формы психологической помощи и поддержки, своего рода «психологическая первая помощь», о которой мы расскажем далее. Но и эта экспрессная форма поведенческой психотерапии подразумевает прохождение всех трех названных этапов поведенческой психотерапии.

Кризисная ситуация как внутренний и внешний стимул

В кризисной помощи пострадавшим в результате травматических событий психолог может иметь дело чаще не с внешними стимулами (хотя такой кризис связан именно с внешними событиями), а с внутренними – отражением внешних бед и катастроф.

И здесь следует четко различать индуцированные событием изменения в поведении (например, нервный тик или заикание), для сохранения которых сам внешний стимул уже не имеет особого значения, и изменения в поведении и настроении под постоянным влиянием трансформированного внешнего стимула в форме навязчивых образов или мыслей.

В первом случае нам, очевидно, не стоит возвращаться к анализу кризисного события, и наша цель состоит в устранении болезненного поведения.

В случае же с внутренним стимулом возникает возможность, которой не следует пренебрегать. Мы можем попытаться либо устранить этот внутренний стимул, либо научить пациента контролировать его, тем самым повлияв на снижение вероятности проявления болезненных реактивных форм поведения.

3. Методы поведенческой терапии
последствий кризисных ситуаций

В зависимости от того, имеет ли психолог время для детального анализа ситуации или же он вынужден оказывать экстренную психологическую помощь, различают краткосрочную и долгосрочную кризисную поведенческую психотерапию. Разница между этими двумя подходами достаточно условна, поскольку часто «беда не приходит одна» и приходится комбинировать эти два подхода.

«Первая психологическая помощь»

В результате осуществления обширной исследовательской программы немецкие психологи Б. Гаш и Ф. Ласогга7 разработали ряд поведенческих рекомендаций, которых психологу, другому специалисту или добровольцу следует придерживаться, оказывая помощь в острой кризисной ситуации. Эти рекомендации могут быть использованы как психологами при непосредственной работе в местах массовых бедствий, так и для подготовки спасателей и сотрудников специальных служб. Конечно, те же самые правила важны и для экстренной помощи в кризисных ситуациях.

Правила для сотрудников спасательных служб:

Правило 1. Дайте знать пострадавшему, что вы уже рядом и что уже принимаются меры по спасению.

Пострадавший должен чувствовать, что в создавшейся ситуации он не одинок. Подойдите к пострадавшему и скажите, например: «Я останусь с вами, пока не приедет скорая помощь». Пострадавший также должен быть проинформирован о том, что сейчас происходит: «Скорая помощь уже в пути».

Правило 2. Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов.

Любопытные взгляды очень неприятны человеку в кризисной ситуации. Если зеваки не уходят, дайте им какое-либо поручение, например отогнать любопытных от места происшествия.

Правило 3. Осторожно устанавливайте телесный контакт.

Легкий телесный контакт обычно успокаивает пострадавших. Поэтому возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший. Даже оказывая медицинскую помощь, старайтесь находиться на одном уровне с пострадавшим.

Правило 4. Говорите и выслушивайте.

Внимательно слушайте, не перебивайте, будьте терпеливы, выполняя свои обязанности. Говорите и сами, желательно – спокойным тоном, даже если пострадавший теряет сознание. Не проявляйте нервозности. Избегайте упреков! Спросите пострадавшего: «Могу ли я что-либо для вас сделать?» Если вы испытываете чувство сострадания, не стесняйтесь об этом сказать.

Правила первой психологической помощи для психологов:

Правило 1. В кризисной ситуации пострадавший всегда находится в состоянии психического возбуждения. Это нормально. Оптимальным является средний уровень возбуждения. Сразу скажите пациенту, что вы ожидаете от терапии и как скоро можно ожидать успеха. Надежда на успех лучше, чем страх неуспеха.

Правило 2. Не приступайте к действиям сразу. Осмотритесь и решите, какая помощь (помимо психологической) требуется, кто из пострадавших в наибольшей степени нуждается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пострадавшем, около пяти минут при нескольких пострадавших.

Правило 3. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет: что вы об этом позаботились.

Правило 4. Осторожно установите телесный контакт с пострадавшим. Возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший. Не оборачивайтесь к пострадавшему спиной.

Правило 5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, какие меры требуется принять для оказания помощи в его случае.

Правило 6. Профессиональная компетентность успокаивает. Расскажите о вашей квалификации и опыте.

Правило 7. Дайте пострадавшему поверить в его собственную компетентность. Дайте ему поручение, с которым он справится. Используйте этот факт, чтобы убедить его в его собственных способностях, чтобы у пострадавшего возникло чувство самоконтроля.

Правило 8. Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его активно, будьте внимательны к его чувствам и мыслям. Пересказывайте позитивное.

Правило 9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструктируйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.

Правило 10. Привлекайте людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте им простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.

Правило 11. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.

Правило 12. Если стресс является тем, с чем постоянно работает психолог, то он может негативно сказаться и на нем. Возникающее в ходе такой работы напряжение имеет смысл снимать с помощью релаксационных упражнений и профессиональной супервизии. Группы супервизии должен вести профессионально подготовленный модератор.

Практическое задание

Переформулируйте «Правила первой психологической помощи для психологов» применительно к ситуациям: супружеской измены; дорожно-транспортного происшествия с человеческими жертвами; разговор с ребенком, потерявшим родителей; разговор с избитым по расистским мотивам иностранцем.

4. Методы поведенческой
психотерапии кризисных состояний

Нет нужды еще раз повторять, что психотерапия кризисных состояний строится индивидуально и не может быть сведена к последовательному применению перечисляемых далее техник. Искусство психотерапевта значительно шире, чем эклектическое сочетание различных приемов, и приобретается в процессе достаточно длительной послевузовской подготовки.

Очень условно можно разделить все методы поведенческой психотерапии кризисных состояний на приемы кратковременного облегчения и способы долговременного овладения кризисом (см. рисунок).

К методам кратковременного облегчения переживания кризиса относятся следующие приемы поведенческой психотерапии.

Спонтанное расслабление. Пациенту предлагается каждый раз, когда встречаются объекты, которые напоминают ему о причиненном страдании, или же приходят мысли о травмирующем событии, несколько раз глубоко вздохнуть и расслабиться, встряхнуть опущенными руками, сделать круговые движения плечами, дать себе инструкцию на расслабление («я совершенно спокоен и расслаблен»). В результате должна уменьшиться доза стресса, провоцируемого болезненными внутренними или внешними стимулами8 .

Методы терапии кризисных состояний

Внутреннее отвлечение. Пациенту предлагается представить себе картину событий, вызывавших в прошлом позитивные чувства, или пофантазировать по поводу ожидаемых в будущем приятных вещей. Ожидается замещение этими мыслями или фантазиями мыслей и образов травмировавшего события.

Внешнее отвлечение. Вместе с пациентом выявляются занятия, которые обычно доставляют ему удовольствие. Дается задание заниматься как можно чаще этими приятными делами. Если уже давно планируется какое-либо приятное мероприятие, то этим рекомендуют заняться незамедлительно.

В качестве внешнего отвлечения могут использоваться и не очень приятные, но полностью занимающие внимание дела (ремонт, механическая работа, помощь кому-либо в сложном деле и т. п.).

Интенсивная внешняя деятельность, особенно безусловно приятная клиенту, выступает в качестве замещения болезненного поведения.

Позитивная самоинструкция может быть использована в терапии, если кризисные события мешают пациенту выполнять его прямые обязанности, выступают внутренним барьером. Пациенту рекомендуют произносить про себя простые, направленные на успех инструкции: «Я пойду и поговорю с ним об отсрочке платежей» или «Сейчас я сяду за компьютер и продолжу работу над статьей».

Отреагирование. Ярость и злость, обида и негодование могут быть выражены с помощью физических упражнений, особенно из разряда восточных практик или боевых искусств. Как и в психодраме, пациенту можно помочь выплакаться, покричать, сказать громко, допуская любые выражения, о том, что он думает об обидчике.

Уменьшение дозы стресса. Если кризис был вызван каким-либо событием или учреждением, лицом или объектом и эти стимулы постоянно попадаются пациенту на глаза, то степень страдания мы можем уменьшить, если придумаем способ уменьшения количества или степени конфронтации с этими стимулами.

Эти методы кратковременного облегчения имеет смысл дополнять приемами долговременных изменений. Конечно, долговременных изменений труднее достичь, но «игра стоит свеч».

Систематическое расслабление отличается от спонтанного тем, что клиенту дают задание регулярно посещать занятия для тренировки релаксации. В целях систематического расслабления используют аутотренинг, мышечную релаксацию по Джекобсону, йогу, массаж и пр.

Решение проблем. Многим пациентам дает чувство безопасности осуществление мероприятий по предотвращению критических событий в будущем (например, оборудование квартиры охранной сигнализацией или переезд из сейсмоопасного региона).

Изменение установок: рационально-эмоциональный тренинг. Если центр тяжести проблем состоит в искаженном представлении о долге и чрезмерном чувстве вины, то имеет смысл предпринять анализ установок и провести курс когнитивной терапии, например рационально-эмоциональный тренинг по А. Эллису9.

Беседа. Открытая беседа или коммуникация в поведенческой терапии считается наиболее цивилизованным способом решения проблем. Пациенту предлагается составить список лиц, с которыми он может обсудить свою беду. Не обязательно эти беседы должны быть приятными, но обязательно – открытыми и честными. Ожидается, что прямой разговор «снимет камень с души» и позволит проверить некоторые, возможно, ошибочные, предположения10.

Систематическая десенсибилизация по отношению к травмирующим стимулам заключается в предъявлении вызывающего неприятные эмоции стимула на фоне релаксации. При правильном применении метода достигается то, что стимулы, ранее вызывающие негативные чувства, после тренинга автоматически вызывают релаксацию11.

Мысленный стоп. Каждый раз, когда в голову клиента приходят тревожные мысли о пережитом, ему предлагается говорить себе «стоп» (или представлять соответствующий образ, например знак «Проезд закрыт»), делать небольшую паузу, и переходить к внешнему или внутреннему отвлечению.

Конечно, существует множество других методов, специфичных для отдельных поведенческих нарушений. Мы надеемся, что у вас появилось желание поближе познакомиться с поведенческой психотерапией, тем более что уже есть достаточно серьезная и доступная литература по этой теме12.

Практическое задание

Найдите в учебных пособиях по психологическому консультированию и психотерапии13 описания методов лечения нарушений, перечисленных выше.

Какие из этих методов можно считать поведенческими?

Есть ли среди них универсальные, подходящие к любому типу нарушений?

Почему вы так считаете?

Рекомендуемая литература

Kanfer F. H., Saslow G. Behavioural diagnoses // C.M. Franks (Ed.). Behaviour therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 1969.

Lasogga F., Gasch B. Psychische erste Hilfe bei Unfдllen.Wien: Stumpf und Kossendey, 1997.

Schulte D. (Hrsg.). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Mьnchen: U&S, 1974.

Бек А., Фримен А. (ред.). Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2002.

Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия // Журнал практической психологии и психоанализа. 2000. № 3.

URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/journal/numbers/20002/papers/06.htm

МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. СПб.: Речь, 2001.

Перре М., Бауман У. (ред.). Клиническая психология. СПб.: Питер-Пресс, 2002.

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997.

Ромек В. Г. Модели поведенческого анализа // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4.

Ромек В. Г. Тренинг уверенности в межличностных отношениях. СПб.: Речь, 2002.