Врожденные пороки сердца и беременность

Врожденные  пороки сердца и беременность.

1.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение  в строении сердца, нарушающее его  функцию. Пороки сердца могут быть врожденными  и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в  результате нарушения нормального  развития сердца и магистральных  сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний  сердца.

Классификация врожденных пороков сердца

Предложено несколько  классификаций врожденных пороков  сердца, общим для которых является принцип подразделения пороков  по их влиянию на гемодинамику. 

Наиболее обобщающая систематизация пороков характеризуется  объединением их, в основном по влиянию  на легочный кровоток, в следующие 4 группы. 

- I. Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным  кровотоком: аномалии расположения  сердца, аномалии дуги аорты, ее  коарктация взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального клапана; недостаточность клапана легочного ствола; митральные стеноз, атрезия и недостаточность клапана; трехпредсердное сердце, пороки венечных артерий и проводящей системы сердца. 
 

- II. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения:

1 )не сопровождающиеся ранним цианозом - открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудоч-ковой перегородок, синдром Лютамбаше, аортолегочный свищ, коарктация аорты детского типа

2) сопровождающиеся  цианозом -трикуспидальная атрезия с большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с выраженной легочной гипертензией и током крови из легочного ствола в аорту 
 

- III. Пороки с гиповолемией малого круга кровообращения:

1) не сопровождающиеся цианозом - изолированный стеноз легочного ствола

2) сопровождающиеся  цианозом - триада, тетрада и пентада Фалло, трикуспидальная атрезия с сужением легочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана в правый желудочек), гипоплазия правого желудочка 
 

- IV. Комбинированные  пороки с нарушением взаимоотношений  между различными отделами сердца  и крупными сосудами: транспозиция  аорты и легочного ствола (полная  и корригированная), их отхождение  от одного из желудочков, синдром  Тауссиг - Бинга, общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с единым желудочком и др. 

Цианотические:

• Тетрада Фалло
• Транспозиция магистральных артерий

Без цианоза:

• Дефект межпредсердной перегородки
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Открытый артериальный проток
• Врожденный стеноз устья аорты
• Стеноз легочного ствола
• Коарктация аорты

1. Белые (бледные,  с лево-правым сбросом крови,  без смешивания артериальной  и венозной крови). Включают 4 группы:

С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.).

С обеднением малого круга кровообращения (изолированный  пульмональный стеноз и т. д.).

С обеднением большого круга кровообращения (изолированный  аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.)

Без существенного  нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная). 

2. Синие (с право-левым  сбросом крови, со смешиванием  артериальной и венозной крови). Включают 2 группы:

С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.) .

С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.). 

2.

Особенности течения беременности:

Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца — настоящее искусство, требующее  совместных и скоординированных  усилий акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку это  состояние предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе будущей мамы. Это вызвано изменениями, которые обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода. 

Говоря о сочетании  болезней сердца и сосудов с беременностью  необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения  кровообращения, обмена веществ, массы  тела (ее увеличение на 10-12 кг к концу  беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается  на 5-6 л, а содержание натрия в организме  возрастает уже к 10-й неделе беременности в 2 раза) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Все эти изменения связаны с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение — маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей. 

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как  уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской  консультации, но и дисциплинированного  поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и  сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения. 

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся  на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь. 

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет  свои особенности. Часто встречаются  такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода. Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода. 

По всем приведенным  выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз: 

Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для  уточнения диагноза и решения  вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости  от выраженности порока, функционального  состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. 

Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для  наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений. 

Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов. 

При появлении признаков  недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности. 

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко  врачам приходится решать, что менее  опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться  дальше. В любых случаях при  появлении признаков недостаточности  кровообращения или каких-либо сопутствующих  заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному  обследованию, лечению. 

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости. 

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием  белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы  тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

III. Общие принципы  ведения беременности и родов  при болезнях сердца  

А. Прогноз оценивают  индивидуально. Для этого проводят обследование. Оно включает тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (см. табл. 4.1). Поскольку эта оценка основана преимущественно на субъективных признаках, дополнительно можно назначить рентгенографию грудной клетки (с экранированием живота). В некоторых случаях более эффективна ЭхоКГ. Также можно назначить сцинтиграфию миокарда с 201Tl (доза облучения, получаемая плодом, невысока — около 0,008 Гр). Здоровые женщины во время беременности нормально переносят физическую нагрузку, повышающую потребление кислорода до 70% максимального [2]. Однако сведений об использовании нагрузочных проб у беременных с заболеваниями сердца пока нет. Катетеризацию правых отделов сердца беременным проводят по тем же показаниям, что и небеременным. Катетеризацию левых отделов сердца назначают только в крайних случаях, поскольку эта манипуляция требует большего количества контрастного вещества, что может вредно сказаться на состоянии плода. Данные физикального и лабораторных исследований во время беременности имеют некоторые особенности.  

1. Физикальное исследование. При аускультации сердца отмечаются усиление и расщепление I тона, изредка выслушивается III тон. В норме IV тон во время беременности не появляется. Мезосистолический шум, напротив, часто встречается в норме. При обнаружении диастолического шума требуется тщательное обследование.  

2. Рентгенография  грудной клетки. В поздние сроки  у беременных усиливается поясничный  лордоз, что сопровождается уменьшением  переднезаднего размера грудной  клетки. В результате дуга левого  предсердия выпрямляется, имитируя  его расширение. Из-за высокого  стояния диафрагмы сердце располагается  горизонтально, тень его на  рентгенограмме увеличивается. Легочный  рисунок часто усилен.  

3. ЭКГ. Из-за  горизонтального расположения сердца  возможен сдвиг его электрической  оси влево. Часто наблюдаются  преходящие изменения зубца T и сегмента ST.  

4. ЭхоКГ. Обнаруживают увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка в отсутствие изменения толщины его стенки. Систолическая функция левого желудочка не изменяется. Часто развивается незначительная трикуспидальная недостаточность, обусловленная увеличением ОЦК.  

5. Катетеризация  легочной артерии позволяет определить  ДЗЛА, ЦВД и среднее давление  в легочной артерии. Во время  беременности эти показатели  обычно не изменяются [3].  

Б. Дородовое наблюдение  

1. Уровень физической  активности во время беременности  определяют индивидуально. При  сердечной недостаточности может  потребоваться строгий постельный  режим.  

2. Диета. Ограничивают  потребление поваренной соли  и рекомендуют избегать переедания.  

3. Лечение сопутствующих  заболеваний. Сопутствующие заболевания  могут существенно утяжелять  состояние больных с сердечной  недостаточностью. Наиболее распространены  и часто протекают бессимптомно  анемия, болезни щитовидной железы  и инфекции (особенно инфекция  мочевых путей). При обнаружении  такой патологии следует незамедлительно  назначить лечение.  

4. Профилактика  инфекционного эндокардита показана  всем беременным с врожденными  (кроме дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum) и приобретенными пороками сердца. Профилактика проводится при стоматологических процедурах (например, удаление зубов, зубодесневых отложений), операциях на челюстно-лицевой области и некоторых вмешательствах на верхних дыхательных путях и ЖКТ. Большинство авторов считают необходимым проведение профилактики и при родах через естественные родовые пути.