Санитарно-противоэпидемический режим различных подразделений стационара и поликлиники

Самой важной мерой  профилактики инфекций мочевых путей  в отделениях реанимации является ограничение  сроков катетеризации, при этом установка  катетеров производится по строгим  показаниям и с использованием наименее травматичных катетеров. 

При постановке катетеров  необходимо соблюдать  следующие правила:

·перед постановкой  катетера тщательно обработать периуретральную  область с использованием антисептиков;

·вымыть и обработать антисептиком руки, надеть стерильные перчатки;

·катетер закрепить, чтобы ограничить его подвижность в уретре и таким образом снизить травматизацию мочевых путей;

·по возможности  применять только закрытые системы;

·при отсутствии специальных выводов в катетере мочу на анализы брать стерильным шприцем, предварительно обработав место выхода;

·при необходимости  удаления сгустков крови промывать  катетер, соблюдая правила асептики;

·емкость для сбора  мочи должна находиться выше уровня пола, но ниже уровня кровати;

·емкость для сбора  мочи после опорожнения подвергается дезинфекции в специальных баках и хранится в сухом виде;

·для профилактики урогенитальных инфекций необходимо следить  за чистотой половых органов. 

Для профилактики хирургической  раневой инфекции необходимо:

— производить перевязки  больным стерильными индивидуаль-ными укладками, прошедшими стерилизацию автоклавированием,

— перевязку производить  в стерильных перчатках, менять пер-чатки  после каждой перевязки,

— персонал должен мыть руки до и после ухода за операцион-ной  раной,

— повязки на зашитых  ранах должны меняться, если они намок-ли или если у больного имеются признаки инфекции,

— при наличии  любого отделяемого из раны, подозрительного  на наличие инфекции, должен производиться  посев и бактериоскопия окрашенного  по Граму отделяемого,

— больные с инфицированными ранами должны быть, по воз-можности изолированы от “чистых” больных.

У больных отделения  реанимации могут возникать постинъекционные абсцессы, как форма внутрибольничной инфекции. Основными причинами постинъекционных гнойно-воспалительных заболеваний являются:

·нарушения асептики при выполнении инъекций,

·чрезмерно развитый подкожно-жировой слой, в результате чего раствор, предназначенный для  внутримышечного введения, попадает в подкожную клетчатку,

·частые повторные  инъекции концентрированных лекарствен-ных средств,

·ослабление организма  пациента,

·значительная обсемененность кожи тяжелого больного,

·повышенная кровоточивость тканей. 

Основными факторами профилактики постинъекционных нагноений  являются:

— выполнение инъекций одноразовыми стерильными шприцами при контроле сроков стерильности закупаемых шприцев и игл,

— выполнение инъекций с соблюдением правил асептики,

— наличие на каждом посту отделения реанимации стерильного  лотка для шприцев, смена которого должна производиться каждые 4 часа,

— пинцет для взятия шариков, шприцев должен быть стерильным, храниться в сухом виде, меняться также каждые 4 часа,

— при проведении внутримышечных инъекций — тщательная обра-ботка кожи 70% спиртом, использование  для этой цели не менее 3 ватных шариков,

— обработка персоналом рук до и после манипуляций,

— смена иглы после  разведения лекарственных средств,

— использование, по возможности, одноразовых флаконов: при использовании многодозовых флаконов помечать время и дату вскрытия, использовать асептическую технику  при работе с флаконами,

— иглы для разведения и прокалывания флаконов; использовать только стерильные, одноразовые или  многоразовые, но простерилизованные одним из надежных методов, гарантирующих  профилактику вирусных гепатитов. 

  
 

2. АКУШЕРСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ 

Частота ВБИ новорожденных  в акушерских стационарах официально составляет 1,0-1,3 %, тогда как фактически (НИИ эпидемиологии и микробиологии  им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) она равняется 5-10 %. Особую настороженность, по мнению специалистов, вызывают случаи сокрытие раннего неонатального сепсиса и недостаточность информации о распространенности инфекций , вызываемых условно-патогенной флорой. В этих условиях затруднено овладение объективной информацией об истинном уровне ВБИ и структуре патологии в акушерских стационарах.

Высокие уровни ВБИ  в родовспомогательных учреждениях  обусловлены комплексом факторов: формированием  госпитальных штаммов возбудителей, значительным  контингентом риска  среди новорожденных и родильниц, снижением неспецифических защитных сил организма у населения, слабой материально-технической базой многих стационаров и другими причинами, которых мы уже касались ранее.

Распространению ВБИ  способствует разнообразие возбудителей, тропных к этим отделениям, формирование штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным для микрофлоры факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, многим лекарствам.

Наиболее часто  новорожденные болеют в период с 8-го по 15-й день жизни (около 50 % всех заболеваний), что указывает на связь заболеваний у новорожденных с пребыванием в родильном отделении. Внутрибольничным инфекциям здесь свойственна множественность механизмов передачи, действие как естественных (аэрозольный, контактный, гемо-контактный), так и артифициальных (искусственных) механизмов за счет инвазивных диагностических и лечебных процедур.

В этой связи целесообразно  больше внимания уделять внедрению  разноплановых подходов к профилактике ВБИ (оптимальные организационные, архитектурно-планировочные и инженерно-технические решения, централизованные стерилизационные отделения,  использование экологически показанных средств дезинфекции и изделий медицинского назначения однократного применения, микробиологический мониторинг и др.), что позволяет предупредить заражение как пациентов, так и персонала.   

 2.1. Организация санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах 

Санитарный надзор за акушерскими стационарами на современном  этапе в значительной мере определяют следующие факторы:

— снижение количества физиологических родов, рост инфекцион-ной заболеваемости и экстрагенитальной патологии у рожениц, что вызывает потребность в организации работы роддомов как обсервационных;

— отсутствие  ведомственной  бактериологической лаборатории не позволяет  в полном объеме осуществлять эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями;

— новые формы  организации родовспоможения ( присутствие  родственников при родах, ранняя выписка, раннее прикладывание новорожденного к груди, совместное содержание матери и ребенка);

— смена ведущих  возбудителей ВБИ в акушерстве: снижение роли грамположительной флоры, увеличение распространенности штаммов, которые  ранее в этиологической структуре  занимали относительно небольшое место (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Serratia spp., грибы рода Candida, а также коагулазонегативные стрептококки, анаэробы, вирусы). Причем следует отметить, что эти возбудители, как правило, устойчивы ко многим применяемым антибиотикам.

Основные санитарно-противоэпидемические принципы организации работы акушерских стационаров заключаются в обеспечении:

·     Функционального  зонирования (зоны ограниченного и  строгого режимов в оперблоках, отделениях интенсивной терапии и т.д.);

·     Цикличности  работы (поочередный прием родов на столах, последовательность работы в родовых залах) , заполнения палат (цикличность заполнения  палат послеродового физиологического отделения осуществляется в пределах 3 суток);

·     Резервности  — 10% резервных коек для новорожденных  и рожениц в палатах;

·     Шлюзования ( система шлюзов для помещений  с высокими требованиями к чистоте  для предупреждения распространения  инфекции) ;

·     Изоляции по эпидпоказаниям.

Целью изоляционно-ограничительных  мероприятий является разобщение пациентов  для снижения риска передачи инфекции другим пациентам. Эти мероприятия включают в себя изолированное движение потоков рожениц из приемного отделения, необходимые архитектурно-планировочные решения на отделениях — зонирование, боксированность и организационные приемы и возможности размещения пациентов с учетом формы заболевания (пациенты с манифестной формой ВБИ, носители эпидемически опасных штаммов, антибиотикорезистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов; пациенты, являющиеся группой риска развития манифестных форм), а также с учетом укомплектованности медперсоналом и уровня его подготовки по вопросам инфекционного контроля, а также материально-технической оснащенности отделения.

Изоляционно-ограничительные  мероприятия могут носить индивидуальный характер (в отношении отдельного пациента) и когортный (в отношении группы пациентов). Эти мероприятия должны сопровождаться строгим закреплением среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, а также закреплением оборудования для обслуживания данных пациентов (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.)

Что касается некоторых  особенностей проектирования акушерских отделений и стационаров, то показанным считается функционирование родового блока, состоящего  из двух отсеков, изолированных друг от друга, что способно обеспечить периодичность работы, цикличность в выполнении противоэпидемических мероприятий. Представляется целесообразным и создание индивидуальных родовых палат, выполняющих одновременно функции предродовой, родовой, малой операционной и манипуляционно-туалетной. При этом должно быть увеличено количество предродовых палат. Возможен вариант: индивидуальная предродовая и индивидуальная родовая, выполняющая функции малой операционной, сообщающиеся между собой.

Послеродовое физиологическое отделение целесообразно формировать по схеме совместного пребывания матери и ребенка не более чем на две пары, принимая во внимание все расширяющиеся показания к совместному содержанию ( обсервационные отделения также могут содержать такие палаты — исключение делается только при абсолютных противопоказаниях в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР “Организация совместного пребывания  родильниц с новорожденными в городских роддомах” 1985 г.).

Эти подходы к  проектированию роддомов и перепланировке подразделений способствуют профилактике ВБИ,  облегчению и минимизации коммуникации, ограничению контактов. 

2.2. Гигиенические и противоэпидемические аспекты содержания структурных подразделений акушерских стационаров. 

Акушерский стационар осуществляет свою деятельность при наличии лицензии на данный вид деятельности, все его подразделения должны быть аккредитованы.

Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости — для косметического ремонта. Поэтажное закрытие стационара допускается в исключительных ситуациях  (наличие единственного на территории акушерского стационара и отсутствие условий для развертывания коек в других ЛПУ). Открытие стационара, который закрывался по эпидпоказаниям, допускается только после получения отрицательных результатов лабораторного контроля окружающей среды и разрешения госсанэпиднадзора. В случае планового закрытия роддома обследование объектов окружающей среды не проводится, разрешения органов ГСЭН на открытие не требуется.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций (операция заменного переливания  крови, катетеризация пупочных сосудов, люмбальная пункция и др.). Предпочтительнее использование стерильных масок разового применения.

С эпидемиологических позиций, при благоприятных условиях, оправдан курс на раннюю выписку (2-4 сутки  после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ.

Присутствие мужа (близких  родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), отсутствии у посещающего  лица инфекционного заболевания (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске (в родзале).