Санитарно-противоэпидемический режим различных подразделений стационара и поликлиники

   Требования к организации воздухообмена в операционных залах заключаются в обеспечении 10-20-кратного в час обмена воздуха, обеспечиваемого центральной системой вентиляции с кондиционированием при условии преобладания притока над вытяжкой  на 20 %. Наличие шлюзов перед операционными залами препятствует перетеканию воздуха из подсобных помещений и коридоров в операционные. Количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционного зала — 60%, из верхней — 40% ( требования к качеству воздушной среды  и микроклимату изложены в разделе 2.1.). Устройство бактериальных фильтров на приточных вентиляционных системах с кондиционированием предотвращает возможность загрязнения воздуха извне  (при условии своевременной замены фильтров).

   Септический оперблок должен иметь отдельную систему приточно-вытяжной вентиляции с обеспечением преобладания вытяжки над притоком в операционных.

   Применение горизонтальных и вертикальных ламинарных  и низкотурбулентных потоков воздуха (100- 600-кратный воздухообмен) является оптимальным (современные операционные блоки в нашей стране, введенные в последние годы с использованием новых технологий, имеют такие вентиляционные системы), поскольку обеспечивает воздушную среду в операционном зале с содержанием лишь единичных микроорганизмов, низкой концентрацией аэрозольных частиц размером от 0,5 до 5 мкм, а также стерильную воздушную зону вокруг операционного поля и в зоне дыхания операционной бригады.

   Требования к отделке помещений операционного блока предусматривают отделку стен, обеспечивающую легкость и эффективность дезинфекционной обработки, например, отделку плиткой стен до потолка, окраску белой масляной краской других частей помещения, применение антимикробного покрытия для стен  или алюминиевых пластин. Для отделки потолка используется окраска масляной краской. Для покрытия пола применяется антистатический линолеум, электропроводный технический пластик или мрамор. Для снижения уровня статического электрического поля используется шина заземления по всему периметру помещения.

   Учитывая высокие требования к чистоте данной группы помещений и микроклиматическим условиям, актуальной является проблема снижения микробной обсемененности воздуха и предотвращения роста плесени на поверхностях стен. Достаточно часто это является трудноразрешимой задачей, хотя комплексное применение мер способно эту проблему разрешить.  

При этом следует действовать в четырех направлениях:  

1. Ремонтно- строительные  мероприятия: 

- обеспечение надежности  кровли и гидроизоляции фундамента;

-проведение косметического  ремонта помещения с введением   в  побелочную  смесь (если  таковая используется) медного   купороса  (100 мл 10 % раствора на 1 л побелочной смеси);

- применение фунгицидных  отделочных материалов;

- при необходимости  — перепланировка помещений. 

2. Мероприятия по  снижению влажности  воздуха: 

- устранение источника  повышенного влаговыделения;

- установка осушителей воздуха. 

3. Вентиляционные мероприятия:

- обеспечение необходимой  эффективности приточно-вытяжной  вентиляции;

- санация вентиляционных  ходов;

-обеспечение рационального   движения воздуха в помещениях  и между ними (наличие и эффективность  шлюзов);

-в случае невозможности  радикального решения проблемы  воздухообмена - использование передвижных  рециркуляционных воздухоочистителей  или стерилизаторов воздуха  (типа  ОМ-22,  "Поток", "Аэрон"). 

4. Дезинфекция поверхностей,  воздуховодов  и  воздуха. 

Применение дазсредств целесообразно после видовой идентификации плесени и определения ее чувствительности к препаратам. Для обработки поверхностей наряду с 6 % раствором перекиси  водорода (экспозиция 6 ч.), используется также 3 % раствор амоцида (экспозиция 1,5 ч); 0,75 % раствор клорины (экспозиция 30 мин); 0,75 % раствор трихлорола (экспозиция 15 мин) и 1,5 % р-р лизоформина-специаль (экспозиция 2 мин). Для дезинфекции воздуховодов, воздуха (обработка из гидропульта) применяется 0,1 %  р-р хлоргексидина биглюконата (экспозиция 6 ч). Воздух обеззараживается распылением из гидропульта аэродезина с последующей экспозицией 15 мин. Хорошие результаты получены после применения средства аквабор (производитель ЗАО “Еврохим” СПб). 

5. Строгое соблюдение санитарного режима. 

  В зоне строгого режима проводят ежедневную влажную уборку с применением дезинфекционных средств (после окончания операций), один раз в месяц - генеральную уборку. В зоне стерильного режима генеральная уборка проводится еженедельно. Генеральная уборка включает применение дезинфицирующих средств путем орошения или протирания всех поверхностей и предметов и последующую обработку воздуха в течение 60 мин бактерицидной лампой; и, далее —отмыванием влажной стерильной ветошью всех поверхностей с проведением повторной ультрафиолетовой обработки воздуха в течение 30 мин. 

   Персонал оперблока перед началом работы проходит санитарную обработку и надевает чистую спецодежду, в которой работает в зоне строгого режима в течение одного дня. Участники операции работают в стерильной одежде, надеваемой после хирургической обработки рук в операционной.

   Каталку операционного блока, на которой больного подвозят к операционному столу, дезинфицируют  после каждого использования .

   Реанимационные отделения являются объектами повышенного риска в части инфицирования больных в связи с частым невыполнением требований противоэпидемического режима, предъявляемых к асептическим отделениям. В реанимационных отделениях складываются достаточно сложные условия для проведения генеральной уборки и “отдыха” палат. Отсюда постоянная опасность заражения больных в послеоперационном периоде. Для того, чтобы избежать подобной ситуации, необходимо рассчитывать оперативную активность с учётом загрузки реанимации не более чем на 80 %. Эффективным противоэпидемическим мероприятием является плановое закрытие хирургических и реанимационных отделений стационара не менее 1 раза в году для проведения тщательной санитарной обработки.

   Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) должна включать систему мероприятий, направленных на три известные составляющие эпидемического процесса: источник инфекции; механизм передачи; восприимчивый организм.

  Мероприятия, направленные на своевременное выявление источника инфекции и его изоляцию в случае профилактики гнойно-септических осложнений включают учет всех форм процесса, даже нетяжелых. Последующим шагом является перевод таких больных в отдельные палаты, гнойные отделения. Для такого перемещения больных в гнойном отделении необходимо иметь резервные койки, реанимационные палаты, при этом емкость гнойного отделения должна быть не менее 15-20 % от общего числа хирургических коек.   

   Оптимальным является размещение гнойного отделения в отдельном здании с собственными диагностическими и лечебными кабинетами. Даже если гнойное отделение не имеет сообщения с другими хирургическими отделениями , но находится с ними в одном здании, процент послеоперационных осложнений в “чистых” подразделениях возрастает с 3,6 до 6 %. Это связано с увеличением числа контактов персонала и больных, особенно в лечебно-диагностических кабинетах, даже при использовании спецодежды разного цвета для разных подразделений, а также с возможным перетеканием потоков загрязнённого микрофлорой воздуха.

   Недопустимо в палату, где находится больной с открытым дренажом, помещать больных после плановых чистых операций. Больных с ГСИ, вызванными грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, желательно размещать в разных палатах для предупреждения замещения одного вида возбудителя другим, либо присоединения второго вида возбудителя.

  Перевязки больных с ВГСИ проводятся в отдельной гнойной перевязочной; при наличии одной перевязочной - после “чистых” перевязок или на месте в палате. В перевязочную необходимо приглашать сначала больных, прооперированных недавно, т.е. “чистых”, затем — прооперированных раньше, т.е. с инфицированными ранами.

   Методические рекомендации МЗ РСФСР “Лечение гнойных ран и ожогов в управляемой абактериальной среде”.М.,1986 г. содержат рекомендации об организации и оснащении гнойной перевязочной. Поскольку до 60 % операций и 85 % перевязок осуществляется в гнойной перевязочной, в ней желательно иметь, кроме общепринятого набора, следующее: хирургический лазер, 2 терапевтических лазера (ЛГИ-21, ЛГ-79), эффективный воздухоочиститель, аппарат для криохирургического воздействия, аппарат для обработки ран пульсирующей струёй жидкости; 3 стерильных стола: один — для операций и перевязок; второй — для эндокостных, лимфатических и сосудистых вмешательств; третий — дежурный.

   В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР “Аспирационные методы профилактики нагноения послеоперационных ран”.М.,1985, в отделении должна быть выделена палата интенсивной терапии и спецпалаты, оборудованные аппаратами активного дренирования и орошения ран в автоматическом режиме, установками регулируемой воздушной среды (аэротерапевтическими установками АТУ). Последние дают возможность проводить лечение больных с обширными площадями поражений в управляемой бактериальной среде, что позволяет избежать недостатков в лечении, свойственных методу с применением повязки, ускоряет процесс заживления ран, а также в значительной степени уменьшает как распространение инфекции, так и вероятность перекрёстного заражения и суперинфекции пациента.

   Как уже отмечалось, весьма существенное эпидемиологическое значение имеет носительство  госпитальных штаммов. Среди мер, направленных на борьбу с носительством, напомним следующие:

   ·Выявление носителей возбудителя ВБИ среди медицинского персонала. Проводится при плановом бактериологическом обследовании или по эпидпоказаниям. При выявлении массивного носительства госпитального штамма у персонала в носоглотке необходима консультация стоматолога и оториноларинголога и только после исключения патологии со стороны зубов и ЛОР-органов назначают средства, избирательно влияющие на золотистый стафилококк.

   При выявлении носительства госпитального штамма иной локализации и видовой принадлежности, вопрос санации решается совместно с профильным специалистом.

   ·Выявление заболевших среди медперсонала. При выявлении (при осмотре, опросе в отделении или лабораторных исследованиях) гнойничковых заболеваний, бактериурии, ОРЗ персонал необходимо временно отстранять от участия в операциях и контакта с пациентами до полного выздоровления.

   Для снижения опасности инфицирования оперируемых больных аутогенной кожной микрофлорой накануне операции рекомендуется осуществлять их общую санитарную обработку(мытье тела, смену белья). Cушествующая практика удаления волос бритьём кожи в день, предшествующий операции, должна быть изменена, поскольку бритьё нарушает целостность кожного покрова и повышает риск возникновения бактериальной инфекции. Проведённые исследования показали, что инфицирование операционной раны после бритья кожи наблюдали в 5,6 % случаев, а после применения кремов-депилляторов — лишь у 0,6 % оперированных больных. Если бритья избежать не удаётся, то делать это следует непосредственно перед операцией.

   Предотвращение инфицирования оперируемых больных кожной микрофлорой может быть осуществлено за счет качественной предоперационной обработки рук хирургов, операционных сестёр, операционного поля, что оценивается данными бактериологического контроля на стерильность.

   Одним из важнейших механизмов передачи  ВГСИ является аэрозольный механизм передачи. В образовании пылевой фазы ведущую роль играют источники инфекции, у которых возбудитель локализуется в носоглотке, на кожных покровах и раневых поверхностях; существует и вторичное выделение микрофлоры в воздух с контаминированных поверхностей помещения. Возбудители из воздуха попадают в верхние дыхательные пути   больных   и   персонала,  могут  оседать на раневые поверхности, инструментарий, аппаратуру и др.

   Известно, что перенос, например, стафилококка по воздуху происходит на расстояние порядка 30 метров.

   Существующие санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к планировке и оснащению операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений позволяют в значительной степени разделить “чистые” и “грязные” потоки, тем самым способствуя разрыву воздушно-капельного механизма передачи инфекции.

   Наряду с аэрогенным механизмом передачи при ВГСИ широко 7распространён и контактный механизм передачи инфекции, при котором может реализоваться как прямой , так и опосредованный контакт с источником инфекции. Передача инфекционного начала в этом случае происходит через бельё, предметы ухода, перевязочный материал, инструментарий, аппаратуру и т.д. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому имеют, как известно, руки медицинского персонала.