Санитарно-противоэпидемический режим различных подразделений стационара и поликлиники

   В целях недопущения распространения инфекции за пределы повязки в неё рекомендуется вкладывать антимикробную прослойку, пропитанную хлорамином или борной кислотой. Вместо гипса ( он быстро загрязняется и может служить источником инфекции) может быть использован термопластический материал — поливик, легко поддающийся дезинфекции во время перевязок.

   Передача возбудителя может осуществляться при вживлении в организм различных имплантационных материалов (сосудистые протезы, протезы клапанов сердца, металлические конструкции, шовный материал). Следует помнить, что применение плетёного шовного материала (шелк, капрон), который является хорошим проводником для микрофлоры, может приводить к нагноению по ходу нитей с опасностью прорезывания швов, дегерметизации раневой полости. Поэтому предпочтительно использование монолитных синтетических нитей.

   Одним из частых осложнений, возникающих у больных в реанимационном отделении и требующих соответствующей профилактики, являются флебиты, связанные с проведением катетеризации магистральных и периферических сосудов. Нельзя забывать о профилактике внутрибольничных пневмоний; в случае их возникновения в реанимационном отделении, они подлежат регистрации в качестве внутрибольничной инфекции.

   Нередким осложнением являются также постинъекционные нагноения (чаще у лиц старшего возраста и женщин — у последних в 4 раза чаще, чем у мужчин). Следует иметь ввиду, что качественно простерилизованные шприцы и иглы нередко инфицируются медперсоналом непосредственно перед проведением инъекций при прикосновении к поршню, игле, при заборе шприцем лекарства из одной ампулы, содержащей несколько доз. Инфицирование растворов может происходить при введении инъекционной иглы через загрязнённую пробку флакона.

   Большая роль в развитии постинъекционной гнойной патологии принадлежит нарушениям принципов обработки кожных покровов больного и рук медперсонала, проводящего инъекцию. Важно отметить, что неправильно проведённая инъекция, например, подкожная вместо внутримышечной, из-за недостаточной длины иглы или невнимательности персонала, может стать причиной нагноения, поскольку лекарственный асептический некроз жировой клетчатки переходит в нагноение даже при небольшом количестве внедрившихся микроорганизмов, которые в неповреждённых тканях не способны вызвать нагноительный процесс (в обычных условиях для развития нагноения необходимо поступление не менее 1-2 млн микробных клеток). Возникновение асептического некроза в местах инъекции существенно чаще возникает при введении растворов, концентрация которых составляет 10 % и выше, поэтому по возможности следует избегать данного фактора риска.

   Обсеменение зоны инъекции с развитием нагноения возможно и при эндогенном поступлении инфекционного агента — из крови при бактериемии или из пограничных тканей. Для предотвращения такого инфицирования необходимо строгое выполнение правил асептики, стерилизационно-дезинфекционного режима.

   В ряду госпитальных инфекций особое положение занимают, как уже анализировалось, инфекции с гемоконтактным механизмом передачи, такие как, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты В,С, D и G ( т.н. парентеральные вирусные гепатиты) с общими процессами передачи. Как пример больничного подразделения высокого риска с выраженным  гемоконтактным путем передачи инфекции  ниже рассмотрено отделение гемодиализа.

   Восприимчивость  организма человека  к инфекциям увеличивается при:

·     наличии  открытых ран;

·     инвазивных устройствах (внутрисосудистые приспособления, трахеостомы и т.п.);

·     наличии  основного хронического соматического  заболевания, такого как сахарный диабет, лейкемия, иммунодеффицитные состояния;

·     определенных терапевтических воздействиях, включающих антибиотикотерапию, облучение, иммуноподавляющую терапию.

   К мероприятиям,  направленным на восприимчивый организм, относится, например, сокращение длительности пребывания больного в стационаре до операции. При этом все необходимые предоперационные клинико-диагностические исследования следует по возможности проводить в амбулаторных условиях с целью проведения операции в день поступления больного в стационар или на следующий день.

   Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет снизить количество послеоперационных гнойных осложнений в среднем на 30 %. Однако проведение химиопрофилактики должно быть осмысленным и осуществляться строго по показаниям. Антибиотикопрофилактика проводится по схемам, разработанным для разного вида операций, принцип которых заключается в создании максимальной концентрации препарата в тканях на протяжении всего оперативного вмешательства. Общий принцип применения — антимикробные препараты вводятся за два часа до операции, во время операции и в течение 48-72 часов после операции. При этом следует ориентироваться на схемы антибиотикопрофилактики в зависимости от показаний и вида оперативных вмешательств.

   Эффективное применение антибиотиков для лечения хирургических больных и профилактики ВГСИ, особенно длительно и тяжело протекающих, невозможно без четко отлаженной  совместной работы хирургов и бактериологов больницы по правильному взятию материала для бактериологического анализа при оперативном вмешательстве, качественному и оперативному информированию лечащего врача о его результатах.

   Весьма важным методом, позволяющим прогнозировать развитие ВГСИ и контролировать эффективность послеоперационного лечения, является метод количественного определения микробной обсеменённости ран. Известно несколько модификаций данной меры, которые позволяют через 1-2 суток получить количественную характеристику обсеменённости раны. В случае, если эта величина превышает критический уровень возникновения гнойных осложнений ран (105-106 бактерий на 1 г ткани или 1 мл раневого отделяемого), хирург может своевременно изменить тактику послеоперационного ведения больного. Контрольные посевы в процессе дальнейшего лечения позволяют оценивать его эффективность (наряду с иными лабораторными и клиническими показателями).

   Ещё одним важным аспектом взаимодействия хирурга и бактериолога является работа по определению чувствительности микрофлоры ран к антисептикам. Следует отметить, что в целом для лечения в хирургической практике антисептики применяются недостаточно активно, хотя известно, что они менее токсичны, чем антибиотики, относительно дешевы; доля устойчивых к ним микроорганизмов значительно меньше, чем к антибиотикам, а минимально ингибирующая концентрация ряда антисептиков много ниже, чем у большинства антибиотиков. В связи с этим, по мнению многих специалистов, целесообразно осуществлять замену ими антибиотиков в большинстве случаев профилактического применения на интактной и повреждённой коже и слизистых, а также в терапии местных инфекционных процессов. Определение чувствительности к ним микрофлоры ран может быть проведено различными методами, некоторые из которых позволяют получить ответ уже через 14-16 часов. Поскольку известно, что антисептики могут при определённых условиях загрязняться микроорганизмами, крайне важно осуществлять лабораторный контроль контаминированности растворов антисептиков, в первую очередь предназначаемых для лечебных целей; в противном случае можно только усугубить состояние больного.

   Иммунопрофилактика ВБИ. Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов. Так, известно, что у людей с группой крови А (II) имеется антигенное сходство группоспецифического фактора А эритроцитов и антигена стафилококка, вследствие чего при персистенции последнего в организме реакция гуморального иммунитета на начальных этапах запаздывает. Таким лицам в первую очередь показана иммунизация стафилококковым анатоксином. Описан способ (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1178450) дополнительной активации иммуногенеза, позволяющий получить высокий титр противостафилококковых антитоксинов в сыворотке крови на 2-й (а не на 3-й, как при обычной схеме иммунизации) неделе после вакцинации, что имеет большое значение именно для хирургической практики.

   На профилактику ВГСИ и её лечение в случае, когда возбудителем является протей и его ассоциации с другими микроорганизмами, направлены методы активной и пассивной  иммунопрофилактики, предложенные специалистами НИИ им. Н.В. Склифосовского. Применение вакцины показано как при плановых, так и при экстренных вмешательствах, оно предохраняет от развития протейной инфекции, снижает частоту септических осложнений, обусловленных стафилококком и энтеробактериями. Комбинированная иммунизация (местно и подкожно) значительно оптимизирует лечебный процесс, способствует раннему появлению “островков” эпителизации под струпом. Применение гипериммунной антипротейной  донорской плазмы у особо тяжёлых больных позволяет избежать развития сепсиса.

   Важным, однако редко применяемым, методом диагностики с целью прогнозирования течения послеоперационного процесса, является аллергодиагностика. Так, известно, что при повышенной гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на стафилококковый антиген послеоперационная рана заживает первичным натяжением только в 43% случаев (при низкой ГЗТ- 89 %). Своевременное выявление пациентов с повышенной ГЗТ, идущих на плановые операции, позволит проводить им гипосенсибилизацию аллерготитрованием с индивидуально подобранной дозой антигена. Обычная схема состоит в 6- кратном введении антигена стафилококка в повышающихся от 1х10-6 до 1х10-1 дозах в течение 3-х недель. Описан метод, позволяющий определить наличие ГЗТ к стафилококковому антигену in vitro (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1210095) — по увеличению времени свёртывания крови при наличии ГЗТ, что избавляет от необходимости проведения аллергодиагностики in vitro (на больном). 

Таким образом, если подвести итог изложенного, наиболее значимые санитарно-противоэпидемические мероприятия  по снижению риска возникновения ГСИ в хирургических стационарах можно объединить в три группы:

·выполнение персоналом требований, относящихся к гигиене, обработке рук, использованию защитной одежды;

·соблюдение необходимых  норм лечения и ухода за пациентом;

·использование всех методов больничной гигиены, направленных на уменьшение количества возбудителей инфекции, имеющихся в стационаре. 

1.2. Отделения реанимации  и интенсивной  терапии 

   Отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ). Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие.

Высокая восприимчивость  пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого  спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются  в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.

Высокая частота  использования инвазивных лечебно-диагностических  манипуляций и процедур.

Для лечения и  диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

При планировке палат  реанимации и интенсивной терапии  необходимо предусмотреть возможность  непрерывного наблюдения за каждым больным  с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

Согласно рекомендации ВОЗ, при открытой планировке на 1 койку  в этих отделениях отводится не менее 14 м. кв., при децентрализованной системе  — 22 м. кв. В блоке желательно иметь установку искусственного климата с совершенной системой воздухоподготовки.

В отделениях интенсивной  терапии и реанимации должно использоваться компактное, удобное в обращении  и отвечающее повышенным требованиям  гигиены, современное оборудование. Мебель должна быть изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков.

Отделения реанимации, по возможности, должны быть разделены  на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных. Необходимо предусмотреть возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.