Санитарно-противоэпидемический режим различных подразделений стационара и поликлиники

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного , тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества  микроорганизмов, которые в обычных  условиях из-за мощных барьерных функций  кожи редко вызывают патологию. Опасность  постоянных обитателей кожи проявляется  при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных.

В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно  необходимо обтирать тело теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку  или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов  отделений реанимации и интенсивной  терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера).

Инфекции, связанные  с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение. При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens. 

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут  быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого  изготовлен катетер: предпочтительным  материалом является полиуретан.

2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя  отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.

3. Использование  сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.

4. Техника введения  катетеров: постановка катетеров  должна проводиться в асептических  условиях. Нарушение техники асептики  при постановке катетера —  неадекватная обработка рук, использование  нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.

5. Длительность нахождения  катетера в месте введения: чем  дольше катетер находится в  сосуде, тем вероятнее развитие  инфузионных флебитов и других осложнений.

6. Состав вводимых  жидкостей.

7. Частота смены  перевязочного материала.

8. Опыт персонала,  устанавливавшего катетер.

9. Подготовка кожи.

10. Индивидуальные  особенности больного. 

Факторы заражения  внутрисосудистых устройств:

— руки медицинского персонала,

— микрофлора кожи больного,

— инфицирование  поршня,

— обсеменение при  введении катетера,

— обсеменение жидкостей. 

Основным средством  профилактики осложнений, связанных  с катетеризацией, является ограничение  использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости. Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

— отсутствие выраженных периферических вен;

— необходимость  массивной инфузионной терапии;

— измерение центрально-венозного  давления;

— проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;

— внутрисердечное  введение электродов. 

Правила работы с подключичными  катетерами.

— Соблюдение асептики при постановке катетера — барьерные  меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);

— Адекватная обработка  кожи в месте установки катетера, ис-пользование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);

— Ограничение манипуляций  с катетером;

— Ежедневная смена  лейкопластырной наклейки по специально-му образцу;

— Ежедневная обработка  кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании  производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;

— При появлении  признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации. Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;

— При отсутствии центральных венозных катетеров  вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным  развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены  в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с  жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

Одной из важнейших  госпитальных инфекций, возникающих  в отделениях реанимации и интенсивной  терапии, является внутрибольничная пневмония. Присоединение пневмонии к основному  заболеванию утяжеляет состояние  пациента, увеличивает сроки госпитализации и летальность. Этиологическая структура пневмоний варьирует в зависимости от профиля отделений и микроэкологических особенностей конкретного стационара. Наиболее тяжело протекают и с трудом поддаются лечению пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobakter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter spp. и др.). У пациентов с иммунодефицитными состояниями вероятными этиологическими агентами также могут являться грибы и цитомегаловирус. 

Факторами риска возникновения  внутрибольничных пневмоний  следует считать:

·возраст больного,

·тяжесть основного  заболевания,

·сопутствующую патологию  легких,

·заторможенность  или отсутствие сознания,

·иммунодефицитные состояния,

·применение антибиотиков,

·факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних  дыхательных путей из желудка,

·неадекватная обработка  рук персонала,

·неадекватная обработка  дыхательной аппаратуры и средств  ухода,

·неадекватная техника  выполнения лечебных и диагностических манипуляций,

·искусственная вентиляция легких,

·трахеостомия,

·использование назогастрального или орогастрального зонда,

·постоянно горизонтальное положение больного (на спине),

·коматозное состояние,

·хирургическое вмешательство  на голове, шее, в области грудной клетки или верхней части брюшной полости,

·интубация,

·применение некоторых  лекарственных препаратов, препятствующих отхождению мокроты,

·иммобилизация.

Основополагающим  в профилактике внутрибольничных пневмоний  является, естественно, эффективное лечение основного заболевания. Чрезвычайно важны такие элементы ухода, как переворачивание больных каждые 2 часа, массаж, стимуляция откашливания. Под крестец и пятки целесообразно подкладывать круг и валики.

Для больных, находящихся  на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) важен рациональный выбор аппаратуры. Уход за больным на ИВЛ, с трахеостомами, а также больными на спонтанном дыхании, но с интубационными трубками, заключается в правильной санации трахео-бронхиального дерева. Санация больного производится не реже, чем каждые 2 часа, по необходимости чаще. Санируя больного необходимо соблюдать правила асептики, в частности:

— трубка для санации  должна быть стерильна и индивидуальна;

— введение трубки производится на 10-15 см в трахею без ваку-ума, затем 3-5 секунд создается вакуум (закрывается отверстие в катетере), мокрота, слизь эвакуируется в отсос. Должно быть обеспечено полное восстановление проходимости и чистоты дыхательного тракта;

— многократное использование  отсасывающих катетеров и хра-нение  их около кровати в растворах  является фактором риска возникновения  внутрибольничной пневмонии;

— показано использование  катетеров однократного примене-ния;

— для разжижения мокроты используются 4% р-р соды или му-колитики, которые закапываются непосредственно в трахею;

— при санации  необходимо следить, чтобы мокрота, слизь при возникающем кашле  не попали на рану (трахеостома), на подключичный катетер и др.;

— операция трахеостомии производится в отделении реанима-ции с использованием специальных стерильных наборов в стерильных условиях с соблюдением правил асептики;

— уход за трахеостомами  проводится регулярно с соблюдением  правил асептики;

— персонал, проводящий санацию, должен быть в перчатках и в маске, до и после проведения санации проводится гигиеническая обработка;

— многие аппараты ИВЛ, производимые в странах СНГ, устро-ены  таким образом, что адекватная обработка  увлажнителей невозможна, поэтому желательно использовать аппараты, где такая  обработка оказывается возможной. Рекомендуется использовать увлажнители маленького размера и менять их каждые 24 часа, при затруднении разборки увлажнителя, обработка его должна производиться не реже 1 раза в 5 дней; для заполнения увлажнителей необходимо использовать стерильную воду или стерильный раствор фурациллина;

— аппаратура и приспособления для ИВЛ подвергаются дезин-фекции высокого уровня после каждого пациента в соответствии с приказом МЗ № 720 и “Методическими рекомендациями по дезинфекции, очистке и стерилизации изделий медицинского назначения” № 31 от 21 марта 1996 года. Эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки, ларингоскопы, маски, зонды, отсосные трубки, шланги для аппаратов ИВЛ должны быть одноразовыми или подвергаться стерилизации паровым или химическим методами. 

Внутрибольничные  инфекции мочевых  путей — один из самых распространенных видов внутрибольничных инфекций в отделении  реанимации; факторами  риска такой патологии  являются:

·постоянная и длительная катетеризация мочевого пузыря у  всех пациентов отделения;

·тяжелые больные, часто с гнойно-септическими заболеваниями;

·нарушение целостности  закрытых систем при взятии анализов мочи или промывании;

·несоблюдение асептической техники установки катетера;

·расположение емкости  для сбора мочи на полу.

Ведущими возбудителями  инфекций мочевых путей являются грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, синегнойная  палочка, клебсиелла). Тип выделяемого  возбудителя зависит от способа  заражения. Так, например, кишечная палочка, протеи, энтерококки и другие микроорганизмы характерны преимущественно для эндогенной инфекции. Такие возбудители, как Pseudomonas aeruginosa, Srratia marcescens и другие, которые обычно не обнаруживаются в выделениях большинства больных, скорее всего указывают на экзогенное заражение.