Общая структура эндокринной системы

Роль провоцирующего события при ИЗСД состоит в экзогенном запуске аутоиммунного процесса в островках Лангерганса. ИЗСД — заболевание с длительным иммунологическим продромом и еще более пролонгированным периодом полной метаболической компенсации. Максимальный интервал от начала аутоиммунного процесса до начала интолерантности к глюкозе составляет 3 — 4 года, а наиболее длительный разрыв между первыми проявлениями снижения способности вырабатывать инсулин и явной метаболической декомпенсацией — 11 — 12 лет. Кривая заболеваемости ИЗСД наиболее резко поднимается вверх в возрастные периоды от новорожденности до 3 лет, и от 9 до 13 лет, а после 14 лет — прогрессивно снижается. Таким образом, провоцирующее событие должно произойти в раннем онтогенезе: в начале внеутробной жизни или даже до рождения. После определенного возрастного периода потенциальные возможности большинства экзогенных диабетогенов спровоцировать деструкцию β-клеток снижаются.

Стадии  развития ИЗСД [3]:

1. Стадия генетической  предрасположенности, обусловленная  наличием определенных антигенов HLA-системы, а также генами 11 и 10 хромосом. Может продолжаться от нескольких месяцев до десятков лет. В эту стадию отсутствуют обменные и иммунологические нарушения.

2. Провоцирующее  событие – инициация аутоиммунных процессов в β-клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и других неизвестных факторов. Важнейший момент – экспрессия β-клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие иммунной реакции организма.

3. Стадия активных  иммунологических процессов с  образованием антител к β-клеткам,  инсулину, развитием аутоиммунного инсулита. Длится от 2-3 месяцев до 2-3 лет, появляются положительные тесты на клеточный и гуморальный аутоиммунитет против антигенов островков. Ресурсы инсулиновой секреции еще достаточны для поддержания нормального натощакового уровня глюкозы в крови.

4. Стадия латентного диабета – прогрессивное снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина) при нормальном уровне глюкозы натощак. По длительности может быть от нескольких месяцев до 2-3 лет, клинических и лабораторных симптомов гипергликемии вне нагрузочных проб нет.

5. Клинически  явный диабет (манифестация сахарного  диабета) – гипергликемия натощак  и другие симптомы диабета.  Эта стадия развивается, когда  происходит деструкция и гибель 85-90 % β-клеток. Повышение уровня глюкозы  натощак инициирует последние резервы β-клеток, в связи с чем у многих больных сразу после начала явного диабета, после проведенной инсулинотерапии наступает кратковременная ремиссия заболевания («медовый месяц диабетика»).

6. Терминальный  диабет – полная деструкция  β-клеток, отсутствие секреции инсулина и С-пептида. Клинические признаки сахарного диабета возобновляются и инсулинотерапия вновь становится необходимой.

Инсулиннезависимый тип. В крови у таких больных содержится нормальное или повышенное количество инсулина, сохраняется реакция на гипергликемию. Данный тип диабета обусловлен нечувствительностью клеток к инсулину и является периферической формой гипоинсулинизма, описанной выше.

Стадии  ИНСД:

1. Стадия начальной  инсулинорезистенстности и компенсации  (в ответ на инсулинорезистенстность развивается гиперплазия β-клеток, что повышает выработку инсулина и компенсирует гипергликемию).

2. Стадия выраженной  инсулинорезистенс=тсности и относительной  инсулиновой недостаточности (гипергликемия  может быть выявлена при нагрузочных пробах).

3. Стадия снижения  инсулиновой секреции и явного  диабета.

Патогенез сахарного диабета многообразен. Сахарный диабет характеризуется многочисленными и разнообразными метаболическими, структурными и функциональными нарушениями (рис. 16). Часть из них является непосредственным следствием выпадения или ослабления специфических эффектов инсулина, другая часть возникает вторично как результат свойственных диабету метаболических расстройств.

Кардинальным признаком всех трех форм диабета является гипергликемия. Вместо нормальных 0,8 — 1,2 г/л содержание глюкозы в крови может возрасти до 4 — 5 г/л, иногда до 10 г/л.

Главной причиной гипергликемии является:

• уменьшение утилизации глюкозы в тканях, ее транспорта в клетки,
• фосфорилирования, превращения в гликоген
• депонирования в печени и мышцах, превращения в жир, включения в цикл трикарбоновых кислот и пентозофосфатный путь.
• глюкоза, образующаяся из белков в процессе гликонеогенеза, растормаживающегося при дефиците инсулина.
• усиление гликогенолиза.

Второй важный признак сахарного диабета — глюкозурия. В моче здоровых людей глюкоза не содержится и может появляться на короткое время лишь после приема больших количеств быстро всасывающихся из кишечника углеводов при интенсивной физической нагрузке, сильном психоэмоциональном напряжении и некоторых других преходящих состояниях организма, сопровождающихся гипергликемией. Полная реабсорбция глюкозы в почечных канальцах происходит, если ее уровень в крови не превышает 1,7 — 1,8 г/л; при более высоком содержании возникает глюкозурия. Следовательно, канальцы почек больных диабетом ежедневно реабсорбируют значительно большие количества глюкозы по сравнению с нормой. Длительная реабсорбция чрезмерного количества глюкозы ведет к истощению их ферментной активности. В результате реабсорбция глюкозы может ослабляться, и при неизменном уровне гипергликемии глюкозурия может нарастать.

Третий кардинальный признак диабета — олигоурия. В норме суточный диурез составляет 1500 — 2000 мл, придиабете он возрастает до 3000 – 10000 мл и выше. Полиурия при диабете носит осмотический характер. Основной ее причиной служит гипергликемия. У больного диабетом на 1 г выделяемой глюкозы приходится от 15 до 40 мл мочи. Осмотической полиурии способствует также выделение почками содержащихся при диабете в избытке продуктов белкового обмена, кетоновых тел, натрия и др.

Четвертый признак — гиперкетонелия. В норме в крови содержится 0,02-0,10 г/л кетоновых тел (ацетоуксусной, β-гидроксимасляной кислот и ацетона). При диабете их содержание может повышаться до 0,3 — 0,4 г/л, а в особо тяжелых случаях — до 2 г/л (концентрация кетоновых тел в крови зависит от их поступления из печени и утилизации тканями). При диабете резко повышается липолиз и поступление свободных жирных кислот в печень, где они усиленно окисляются. В процессе их окисления образуется большое количество ацетил-КоА, который в нормальных условиях через несколько этапов мог бы снова превратиться в жирные кислоты или подвергнуться окислению в цикле лимонной кислоты. Однако при дефиците инсулина резко ослабляются липогенез и окисление ацетил-КоА, который накапливается в печени в больших количествах и превращается в кетоновые тела.

В нормальных условиях с мочой выделяются следовые количества кетоновых тел, при диабете за сутки их может выделиться несколько десятков граммов. Высокая кетонурия является признаком резкого увеличения тяжести заболевания.

Гиперазотемия, достигающая 0,5-0,6 г/л и более, является следствием усиленного катаболизма белков, интенсивного дезаминирования аминокислот в печени в процессе гликонеогенеза, образования больших количеств аммиака, мочевины и других азотистых соединений и поступления их в кровь. Увеличивается и выделение продуктов распада белков с мочой.

В крови здоровых людей общее содержание липидов составляет 15,6-26,0 ммоль/л. При диабете оно повышается до 130 — 260 ммоль/л и более. Причинами гиперлипидемии являются усиление липолиза, синтеза холестерина в печени из кетоновых тел, затруднение утилизации жиров на периферии. Дефицит инсулина приводит, в частности, к недостаточному синтезу фермента липопротеидлипазы, необходимой для нормального метаболизма жиров, входящих в липопротеиновые комплексы. Липопротеиды не расщепляются, циркулируют в крови, а затем откладываются в сосудистых стенках. При диабете затруднен также переход неэтарифицированных жирных кислот в мышцы и другие ткани.

Гиперлактацидемия. Содержание молочной кислоты в крови здоровых людей составляет 0,08 — 0,13 г/л. При сахарном диабете оно возрастает в 1,5 — 2 раза за счет усиленного поступления молочной кислоты в кровь из различных органов и тканей, что связано с нарушением ресинтеза гликогена из лактата и затрудненным метаболизмом в цикле трикарбоновых кислот. Наряду с гиперкетонемией повышенное содержание молочной кислоты способствует развитию ацидоза.

Полидипсия, или увеличенная жажда, при диабете обусловлена обезвоживанием организма вследствие полиурии, гиперосмии крови, а также сухостью слизистой оболочки полости рта и глотки из-за недостаточности слюноотделения.

 

Рис. 16 Сравнение двух типов инсулина.

 

Осложнения  сахарного диабета. Наиболее грозным осложнением сахарного диабета являются разновидности диабетической комы. Кома (от греч. «глубокий сон») — патологический процесс, характеризующийся крайней степенью торможения центральной нервной системы с отсутствием рефлекторных реакций, включая и нарушение жизненно важных висцеральных рефлексов. Фотохимической основой всякой комы служит глубокая тканевая гипоксия центральной нервной системы, приводящая к деполяризации нейронов и угнетению их возбудимости. Поскольку к тканевой гипоксии мозга могут привести различные механизмы, по патогенезу выделяют различные виды ком. Некоторые из них встречаются как острые осложнения СД.

Кетоацидотическая кома. Кетоацидотическое состояние — это клинические (особенно нервно-психические) нарушения, соответствующие данному расстройству кислотно-основного баланса. Крайним выражением кетоацидотического состояния и является диабетическая кетоацидотическая кома. Кетоацидоз (рис. 17) — это патохимические сдвиги во внутренней среде организма. Ведущее звено патогенеза кетоацидоза — особенность гормонального статуса больного («нехватка инсулина — избыток глюкагона»), а также преобладание в этих условиях эффектов других контринсулярных гормонов — катехоламинов, глюкокортикоидов, соматотропина. Практически кетоацидоз может возникать как следствие повышения потребности в инсулине (при переходе скрытого ИЗСД в явный), или при физическом или эмоциональном стрессе (у пациента с компенсированным до этого ИЗСД).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 17. Патогенез  диабетического кетоацидоза.

Диабетический кетоацидоз может стать и результатом усиления действия любых контринсулярных гормонов. При диабетическом кетоацидозе накопление кетоновых тел связано как с ускорением их образования, так и с нарушением их утилизации. Диабетическая (кетонемическая, кетоацидотическая) кома — это острое осложнение ИЗСД, обусловленное:

• влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии на клетки ЦНС;
• обезвоживанием;
• сдвигом рН в сторону ацидоза.

Следует помнить, что в детском возрасте диабетическая кома проявляется чаще и быстрее. Резкий кетоз на фоне дегидратации ведет к угнетению ферментных систем мозга, происходит снижение утилизации глюкозы нейронами, что усугубляет развитие гипоксии в нейронах. Нарастание катаболизма белков и их усиленное превращение в углеводы вызывает повышенное образование аммиака и мочевины, как результат — возникает гиперазотемия и гиперазотурия, следствием которых является усугубление интоксикации и гипоксии тканей мозга. Гипоксия нейронов непосредственно приводит к:

• расстройству дыхания;
• сосудистому коллапсу;
• снижению мышечного тонуса;
• нарушению высшей нервной деятельности.

Основные звенья патогенеза диабетического кетоацидоза отражены на рисунке 17.

Клинические аспекты диабетической комы характеризуются следующим. Кома развивается постепенно (от 12 — 24 часов до нескольких суток). В развитии комы выделяют четыре стадии:

1 — легкое кетоацидотическое состояние;

2 — выраженное кетоацидотическое состояние;

3 — тяжелое кетоацидотическое состояние;

4 — собственно кома:

а) поверхностная;

б) выраженная;

в) глубокая;

г) терминальная.

Каждая стадия процесса имеет типичные симптомы.

1 стадия, или легкое кетоацидотическое состояние. Для нее характерны слабость, вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, головокружения, желудочно-кишечные боли, которые могут имитировать острые заболевания брюшной полости. В этот период резко усиливаются полидипсия и полиурия. Уровень сахара превышает 15,4 ммоль/л. Значительно возрастает глюкозурия. Появляется ацетонурия. Если легкие не справляются с окислением кетонов, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

2 стадия, или выраженное кетоацидотическое состояние. В эту стадию отмечаются прогрессирующая сонливость и оглушение с притуплением восприятия (обнубиляция).

З стадия, или тяжелое кетоацидотическое состояние. Характеризуется стопором: глубоким патологическим сном, при котором, однако, ещё сохранены болевая чувствительность, глотательный, зрачковый, роговичный рефлексы. Сухожильные рефлексы еще высокие. Разбудить больного при стопоре можно, но лишь при помощи сильных раздражителей.

4 стадия, или собственно кома. Характеризуется: