Общая структура эндокринной системы

Ангиотензиноген — продуцируемый печенью гликопротеидный препрогормон. Он находится в 𝛼-глобулиновой белковой фракции плазмы. Синтез ангиотензиногена стимулируют глюкокортикоиды, эстрогены, тироидные гормоны и ангиотензин II. Беременность, тиреотоксикоз и гиперкортицизм протекают с выраженной гиперангиотензиногенемией. Под влиянием ренина 10 N-концевых аминокислот ангиотензиногена отщепляются, формируя ангиотензин I — прогормон, лишенный собственной биологической активности. Ангиотензин I служит субстратом для фермента дипептидилкарбоксипептидазы. Фермент эндотелиоцитов и плазмы, имеющийся повсеместно, но наиболее активный на сосудистом ложе лёгких — важный участник протеолиза пептидных прогормонов и гормонов. Он отщепляет 2 аминокислоты с карбокси-конца пептида ангиотензина I, превращая его в октапептидный гормон плазмы крови — ангиотензин II, первый из известных гормонов, не имеющий клетки-источника, а возникающий прямо в плазме. Ангиотензин-конвертаза расщепляет и инактивирует брадикинин, что делает ренин-ангиотензиновую и кининовую систему антагонистическими регуляторами кровяного давления.

Ангиотензин II — ключевой эффектор в рениновой системе. Ангиотензин II — мощный вазоконстриктор. В почках ангиотензин II не только подавляет продукцию ренина, замыкая обратную связь, но и усиливает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. Он вызывает сужение почечных сосудов. Ангиотензин II в мозге стимулирует центр жажды и является прямым дипсогеномпровокатором питьевого поведения. Ангиотензин II — тропный гормон минералокортикоидной зоны коры надпочечников. Он усиливает продукцию альдостерона, действуя на несколько этапов — как ранних (конверсия холестерина в прегненолон), так и поздних (превращение кортикостерона в 18-гидроксикортикостерон). В больших концентрациях он стимулирует и глюкокортикостероидогенез.

Влияние кининов на функции надпочечников незначительно и сводится к активации освобождения катехоламинов из их мозгового вещества.

 

 

Рис. 10. Ренин-ангиотензиновая, кининовая и атриопептиновая регуляция

 

 

Гипофункция коры надпочечников

1) Острая тотальная недостаточность. При отсутствии эффективной терапии быстро развиваются прогрессирующая мышечная слабость, тяжелая артериальная гипотензия, диспепсические явления и наступает смерть от острой недостаточности кровообращения (табл. 14).

Таблица 14

Виды гипофункции  коры надпочечников

 

Виды	Причины
Острая тотальная недостаточность	Двустороннее повреждение коры надпочечников в результате: 1) травмы, 2) кровоизлияния, связанного с родовой травмой, 3) общей капилляропатией или неадекватным применением антикоагулянтов, 4) при тромбозе сосудов (вен). 5) ДВС-синдроме, 6) тяжелых инфекциях. 7) удаление надпочечника, пораженногормональноактивной опухолью
Болезнь Аддисона	Может быть связана с: 1) двусторонним туберкулезным процессом, 2) метастазами опухолей, 3) токсическими поражениями надпочечников (например, при хронической интоксикации некоторыми инсектицидами — ДДТ и др.), амилоидозом и др. 4) часто встречается идиоматическая атрофия надпочечников аутоиммунного происхождения. У некоторых таких больных есть антитела против всех стероидогенных клеток и гипокортицизм комбинируется у них с гипогонадизмом. Нередко встречаются комбинации с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидином, сахарным диабетом и др.). 5) парциальные формы гипокортицизма обычно связаны с ферментными дефектами.

 

2) Хроническая форма недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона). Вторичные (центральные) формы недостаточности функции надпочечников обусловлены дефицитом AKTГ вследствие повреждения аденогипофиза или (редко) гипоталамуса. Имеются случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов. Хронический гипокортицизм проявляется астенизацией, апатией, снижением работоспособности, мышечной слабостью, артериальной гипотензией, анорексией, похуданием. Нередко наблюдается полиурия в сочетании с почечной недостаточностью, характерная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от причины и эффективности лечения хронические формы недостаточности функции надпочечников продолжаются длительное время или переходят в острую форму.

В основе проявления тотального гипокортицизма лежит недостаточность эффектов всех гормонов надпочечников.

Характерно:

• Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (при дефиците альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикостероидов), а также с уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов).
• Артериальная гипотензия - связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикостероидов и вследствие этого снижением реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение геологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией возникает недостаточность выделительной функции почек.
• Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови.
• Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника иона натрия (недостаток альдостерона), что приводит к профузным поносам и также способствует гипогидратации.

3)Гипоальдостеронизм. Проявления гипоальдостеронизма определяются недостаточной продукцией альдостерона на фоне нормальной или повышенной секреции других гормонов, в частности глюкокортикоидов. Отмечаются:

• быстрая утомляемость, мышечная слабость, артериальная гипотензия,
• брадикардия до полной атриовентрикулярной блокады (приступы Адамса-Стокса),
• гипонатриемия и гиперкалиемия.

 

Гиперфункция коры надпочечников.

1) Гиперальдостеронизм (табл. 15).

 

Таблица 15

Формы избыточной секреции альдостерона:

 

Формы	Причины	Проявления
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны — альдостерома.	1)сердечно-сосудистые (атериальная гипертензия) 2) почечные-полиурия 3) нервно-мышечные парестезии, судороги; иногда вялые параличи.
Вторичный гиперальдостеронизм.	При некоторых физиологических состояниях: 1)сильном физическом напряжении, 2)менструации, 3)беременности и лактации, 4)высокой внешней температуре с интенсивным потоотделением и др.	1)Ишемия почек, 2)Повышение уровня альдостерона при заболеваниях печени 3)задержка натрия, 4)артериальная гипертензия, 5)гипергидратация 6)высокий уровень ренина и ангиотензина; развиваются отеки

 

Основными причинами этих нарушений служат почечная задержка натрия и потеря калия. Накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к их гипергидратации, сужению просвета, увеличению периферического сопротивления и повышению артериального давления. Артериальной гипертензии способствует также увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов.

В результате гипертензии часто встречаются (особенно у детей) изменения глазного дна, приводящие к нарушению зрения вплоть до слепоты. Нередко наблюдаются нарушения ритма сердца. характерные для гипокалиемии, изменения ЭКГ. В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Как правило, существуют нарушения в нервно-мышечной системе — мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи.

Патологический гиперальдостеронизм возникает при:

• острой кровопотере,
• различных формах сердечной недостаточности,
• нефрозе с выраженной протеинурией и гипопротеинемией

В этих случаях усиленная продукция альдостерона связана с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на гиповолемию. Активация данной системы возникает и при заболеваниях почек, сопровождающихся их ишемией. Повышение уровня альдостерона при заболеваниях печени (в основном — циррозе) связано с тем, что этот гормон, как и многие другие, метаболизируется в основном в печени. Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией и некоторыми другими симптомами, свойственными первичному гиперальдостеронизму. Однако при этом в отличие от синдрома Конна в крови наблюдается высокий уровень ренина и ангиотензина; развиваются отеки, что связано с особенностями этиологии и патогенеза этих двух видов гиперальдостеронизма.

2)Гиперпродукция глюкокортикоидов. Гиперпродукция глюкокортикоидов может иметь центральное, регуляторное происхождение, связанное с избытком АКТГ; выражающееся в первичной гиперфункции коры надпочечников.

Кроме того, встречаются эктопические очаги продукции подобных АКТГ веществ в злокачественных опухолях различных органов.

Центральный гиперкортицизм представлен болезнью Иценко-Кушинга (рис. 11), возникающей при базофильной аденоме гипофиза или избыточной продукции гипоталамусом кортиколиберина. Усиленное образование АКТГ приводит к чрезмерной стимуляции пучковой и сетчатой зон надпочечников и их двусторонней гиперплазии. Основные проявления болезни Иценко-Кушинга связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов.

Симптоматика болезни весьма разнообразна, так как связана с избыточностью многочисленных эффектов глюкокортикоидов. А отчасти — и других гормонов коры надпочечников. Из неспецифических признаков больных беспокоят:

• общее недомогание,
• слабость, повышенная утомляемость,
• головная боль, боли в ногах, спине,
• сонливость,
• жажда.

Весьма характерен внешний вид больного — круглое, «лунообразное», багрово-красное лицо, умеренный гипертрихоз (у женщин), диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища при непропорционально худых конечностях. Весьма характерны строфические западающие багрово-красные или фиолетовые полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Часто выявляется остеопороз, нередко приводящий к патологическим переломам позвонков, шейки бедра и др. «Стрии» и костные изменения связывают с белково-катаболическим и антианаболическим действием избытка глюкокортикоидов.

Как правило, значительно страдает сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая высокая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями, свойственными данному виду патологии: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардинальных нарушений существенное значение может иметь так называемая электролитно-стероидная кардиопатия, связанная с электролитными сдвигами в миокарде, увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия.

Таким образом, перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Наряду с указанными проявлениями при болезни Иценко-Кушинга (рис. 12) часто наблюдается снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, гнойничковым поражениям кожи, инфекциям мочевыводящих путей и др. Это связано с иммунодепрессивным действием избытка глюкокортикостероидов. Как правило, при болезни Иценко-Кушинга наблюдается гипергликемия и нередко — сахарный диабет. В основе данных нарушений лежат гипергликемизирующее и «контринсулярные» свойства глюкокортикостероидов.

В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. Нередко возникают различные нарушения в половой сфере, неврологическом и нервно-психическом статусе. Первично гландулярная (периферическая) форма гиперкортицизма, как было указано выше, может быть вызвана кортикостеромой – гормонально-активной опухолью коры надпочечников, исходящей из пучковой зоны и продуцирующей кортизол, или злокачественной (раковой) опухолью. Название этого варианта гиперкортицизма иногда не дифференцируют от центральной, гипоталамо-гипофизарной формы заболевания. Однако в связи с явными различиями в этиологии, патогенезе, некоторых решающих диагностических признаках и терапевтических подходах в настоящее время признается целесообразным использовать понятие и термин «болезнь Иценко-Кушинга» применительно к центральным, гипоталамо-гипофизарным формам гиперкортицизма, а периферическую, первично-гландулярную форму обозначать термином «синдром Иценко-Кушинга».

 

Рис. 12. Патогенез болезни Иценко-Кушинга

 

Внешние проявления синдрома Иценко-Кушинга весьма сходны с симптоматологией болезни Иценко-Кушинга. Принципиальное различие заключается в том, что для болезни Иценко-Кушинга характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ; при синдроме Иценко-Кушинга продукция AKTГ по механизму обратной связи подавлена первичным избытком глюкокортикостероидов и уровень AKTГ в крови понижен. Отдельно выдеяют ятрогенный (лекарственный) синдром Иценко-Кушинга, встречающийся значительно чаще чем спонтанный. Он обычно развивается у больных, длительное время получающих глюкокортикоиды по поводу бронхиальной астмы и других заболеваний.